Madiun Paket 7

DATA PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

PENANGGUNG JAWAB : TOPHAN DEVIANTO, SE
JABATAN : Direktur
ALAMAT PERUSAHAAN : Jl. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun
TELEPON : (0351) 455589
AKTE NOTARIS PENDIRIAN PERUSAHAAN

NOMOT AKTE NOTARIS : 68
TANGGAL AKTE : 17-Apr-89
NAMA NOTARIS : MARIA LILLIANA HANDOJO, SH.
AKTE NOTARIS PERUSAHAAN PERUBAHAN

NOMOT AKTE NOTARIS : 69
TANGGAL AKTE : 30/12/2009
NAMA NOTARIS : YVONNE ERAWATI, SH.
DOMISILI PERUBAHAN DI : MADIUN
SURAT IJIN JASA KONSTRUKSI

NOMOR SIUJK : 1 - 000432 - 3519 - 2 - 0105 1. Jalan raya, jalan lingkungan, terma
TANGGAL SIUJK : 01 - 12 - '09 2. Jembatan, termasuk perawatannya
PENERBIT SIUJK : Pemerintah Kabupaten Madiun 3. Jalan bawah tanah, termasuk peraw
MASA BERLAKU SIUJK S/D. : 31 Desember 2012 4. Drainase, termasuk perawatannya
5. Bendung dan Bendungan, termasuk
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA KONSTRUKSI 6. Irigasi, termasuk perawatannya
NOMOR SBUJK SIPIL : 4619 / GAPENSI / 13 / 10 / 11
NOMOR SBUJK ARSITEKTUR : 4619 / GAPENSI / 13 / 10 / 11
NOMOR SBUJK TT LINGKUNGAN : 4619 / GAPENSI / 13 / 10 / 11
TANGGAL SBUJK : 6 Oktober 2011
PENERBIT SBUJK : LPJKD PROPINSI JAWA TIMUR
MASA BERLAKU SBUJK S/D. : 6 Oktober 2014
KOMSARIS JABATAN
NAMA KOMISARIS 2 : YULITA KOGAMANINGTYAS, SE. Komisaris
NAMA KOMISARIS 3 : TOPHAN DEVIANTO, SE. Direktur
KTP PENGURUS 1 : 12 . 0112 . 010749 . 0003
KTP PENGURUS 2 : 12 . 5002 . 700778 . 0003
KTP PENGURUS 3 : 351963 . 090275 . 0001
ALAMAT PENGURUS 1 : Jl. Abdul Rachman Saleh No. 10, Madiun
ALAMAT PENGURUS 2 : Jl. Abdul Rachman Saleh No. 10, Madiun
ALAMAT PENGURUS 3 : Ds. Sangen, Geger, Kabupaten Madiun
PENGURUS JABATAN
NAMA PENGURUS 1 : TOPHAN DEVIANTO, SE. Direktur
NAMA PENGURUS 2 : WIDODO,ST Manajer Teknik
NAMA PENGURUS 3 : TITIN SRI WAHYUNI Manager Adm & Keuangan
NAMA PENGURUS 4 : SUWARTO Manager Produksi
KTP PENGURUS 1 : 351963 . 090275 . 0001
KTP PENGURUS 2 : 12 . 5002 . 700778 . 0004
KTP PENGURUS 3 : 35.7703.70046.0002
KTP PENGURUS 4 : 12.19.11.220172.0001
NAMA DOKUMEN : DOKUMEN KUALIFIKASI

NAMA DOKUMEN : DOKUMEN PENAWARAN
NAMA PEKERJAAN YG DIIKUTI : Pekerjaan Pemeliharaan Berkala Jalan Ring Road III
PPK : Panitia Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

: Pekerjaan Pemeliharaan Berkala Jalan Ring Road III
pada Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga dan
Cipta Karya Kabupaten Madiun
TAHUN ANGGARAN : Tahun Anggaran 2012
NAMA SATKER YG DIIKUTI :
NAMA DINAS : Provinsi Jawa Timur

ALAMAT : Jl. Jend. Sudirman No. 65 Caruban
PROPINSI : JAWA TIMUR

SUMBER DANA & TA : APBD Kab. Madiun Tahun Anggaran 2012
KABUPATEN / KOTA :
JANGKA WAKTU PENAWARAN : 30 HARI
JANGKA WAKTU PELAK. : 90 HARI
PEMELIHARAAN : 90 HARI
DUKUNGAN BANK
NOMOR DUKUNGAN : 050 / 1450 / DUK / CMD / BPD / 2012
TANGGAL DUKUNGAN : 27 Agustus 2012
NAMA BANK PENDUKUNG : BANK JATIM
NILAI DUKUNGAN : Rp. 509,472,800.00
: ( Lima ratus sembilan juta empat ratus tujuh puluh dua ribu delapan ratus rupiah )
JAMINAN : Rp. 152,841,840.00

( Enam puluh enam juta rupiah )
MASA LAKU : 30
TANGGAL : 27-Aug-12 27-Aug-12
TANGGAL TENDER : Madiun, 27 Agustus 2012

509,472,800.00 5,094,728,000.00
152,841,840.00
gan, termasuk perawatannya.
watannya
suk perawatannya
watannya
, termasuk perawatannya
annya
us rupiah ).
+ 30 = 26-Sep-12
DOKUMEN PENAWARAN
PELELANGAN UMUM
DENGAN PASCA KUALIFIKASI
JASA PEMBORONGAN
PAKET PEKERJAAN :
REHABILITASI / PEMELIHARAAN
PAKET II
Rehabilitasi / Pemeliharaan Jalan

Pokja 2 Pemeliharaan Jalan 3 Paket
Kota Madiun
Anggaran 2013
Jl. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun

Telp. (0351) 455589
Fax. (0351) 455589
MADIUN
DAFTAR SIMAK DOKUMEN KUALIFIKASI
URAIAN ADA TIDAK
FORMULIR 1 Surat Pernyataan Minat
FORMULIR 2 Formulir Isian Penilaian Kualifikasi, terdiri dari
a. Data Administrasi
b. Ijin Usaha Jasa Konstruksi
c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
d. Pengurus Perusahaan
e. Data Keuangan
f. Data personalia
g. Data Peralatan
h. Data Pengalaman Perusahaan
i. Data pekerjaan yang sedang dilaksanakan
j. Referensi Bank
k. Dukungan Bank
FORMULIR 3 Surat Peerjanjian Kerjasama Operasi (KSO)
Formulir 4 Surat Pernyataan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam
Formulir 5 Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Tuntutan

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TOPHAN DEVIANTO, SE.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
dan atas nama
Alamat : Jl. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun
N. Telepon : (0351) 455589
No. Fax (0351) 455589
E-mail : selo_manunggal_sejati@hotmail.com
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris Nomor : -
06 -, Tgl. 03 Pebruari 2003 ; Perubahan terakhir : - 69 -, Tgl. 30 Desember 2009. Notaris Yvvone
Erawati, SH.
2 Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;
3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;
5 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;
6 Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam ;
7 Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1 Nama ( PT/CV/Firma/atau lainnya) : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
2 Status : PUSAT CABANG
Alamat Kantor Pusat : Jl. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun

3 No. Telepon : (0351) 455589
No. Fax : (0351) 455589
E-mail : selo_manuggal_sejati@hotmail.com
Alamat Kantor Cabang : -

4 No. Telp : -
No. Fax : -
E-mail : -
B. Ijin Usaha
1. No. Surat Ijin Usaha Jasa : 1 - 000432 - 3519 - 2 - 0105 Tgl. : 01 - 12 - '09
Konstruksi
2. Masa berlaku Ijin Usaha : s / d. 31 Desember 2012
3. Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Kabupaten Madiun
C. Ijin Lainnya (sesuai dengan pekerjan yang dilelangkan)
1 Sertifiat Badan Usaha (SBU) : a. Nomor : 4619 / GAPENSI / 13 / 10 / 11

b. Tanggal : 6 Oktober 2011
2 Masa berlaku Ijin : s/d 6 Oktober 2014
3 Instansi pemberi Izin : LPJKN
4 Bidang : Sipil
5 Sub Bidang : Jalan Raya, Jalan Laingkungan termasuk perawatannya
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1 Akta Pendirian PT/CV/Firma/atau lainnya

a. Nomor Akta : 06
b. Tanggal : 03 Pebruari 2003
c. Nama Notaris : YVVONE ERAWATI, SH
2 Akta Perubahan terakhir

a. Nomor Akta : 69
b. Tanggal : 30/12/2009
c. Nama Notaris : YVVONE ERAWATI, SH
E. Pengurus Badan Usaha
1. Komisaris / Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. Nama Nomor KTP Jabatan dalam Badan Usaha
1 TOPHAN DEVIANTO, SE. 351963 . 090275 . 0001 Direktur
2 YULITA KOGAMANINGTYAS, SE. 12 . 5002 . 700778 . 0003 Komisaris
2 Direksi / Pengurus Badan Usaha
No. Nama Nomor KTP Jabatan dalam Badan Usaha
1 TOPHAN DEVIANTO, SE. 351963 . 090275 . 0001 Direktur
2 WIDODO,ST 12 . 5002 . 700778 . 0003 Manajer Teknik
3 TITIN SRI WAHYUNI 35.7703.70046.0002 Manager Adm & Keuangan
4 SUWARTO 12.19.11.220172.0001 Manager Produksi
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/ Firma)
No. NAMA No. KTP Persentase
1. TOPHAN DEVIANTO, SE. 351963 . 090275 . 0001 60%

Ds. Sangen, Geger, Kabupaten Madiun
2 YULITA KOGAMANINGTYAS, SE. 12 . 5002 . 700778 . 0003 40%

Jl. Abdul Rachman Saleh No. 10, Madiun
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01 . 480 . 549 . 3 - 621 . 000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun : PPh. Badan : Tanggal Masuk : 27 April 2012
terakhir Nomor/ Tanggal 621.01.0042352
PPh. Psl. 21 Tanggal Masuk : 28 Maret 2012
621.01.0038602
c. Bukti Laporan Bulanan :MEI Tanggal : 18 Juni 2012

(tiga bulan terakhir) SPT Masa PPn / PPn- Bm No. :
Nomor / Tanggal S - 01004607/PPN1111/WPJ.24/KP.0603/2012
SPT Masa Psl 21.26 No. :
S - 01003920/WPJ.24/KP.0603/MSP21/2012
SSP Masa Ang. Psl. 25 No. :
S - 01003921/WPJ.24/KP.0603/2012
JUNI Tanggal : 17 Juli 2012

SPT Masa PPn / PPn- Bm No. :
S - 01012653/PPN1111/WPJ.24/KP.0603/2012
S - 01010101/WPJ.24/KP.0603/MSP21/2012
S - 01010106/WPJ.24/KP.0603/2012
JULI Tanggal : 14 Agustus 2012

SPT Masa PPn / PPn- Bm No. :
S - 01019766/PPN1111/WPJ.24/KP.0603/2012
S - 01017496/WPJ.24/KP.0603/MSP21/2012
S - 01017497/WPJ.24/KP.0603/2012
1) Indeks Harga Perdagangan Besar tahun 2003-2008 menggunakan tahun dasar 2000 (2000=100). Mulai 2009 menggunakan tahun dasar 2005 (2005=100)
2) Perubahan pada kolom (2) menggunakan tahun dasar 2005 (2005=100)
Indeks Harga Perdagangan Besar Bahan Bangunan / Konstruksi, 2010 (2005=100) 1)

2010 Rata-
Jenis Bangunan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des rata
Bangunan Tempat Tinggal dan Bukan Tempat Tinggal (24) 184 184 184 185
Bangunan Pekerjaan Umum untuk Pertanian (23) 200 200 200 201
Pekerjaan Umum untuk Jalan, Jembatan dan Pelabuhan (24) 197 197 197 198
Bangunan dan Instalasi Listrik, Gas, Air Minum dan Komunikasi (25) 180 180 180 181
Bangunan Lainnya (25) 190 190 190 191
Konstruksi Indonesia (25) 189 189 190 191
Indeks Dasar 2009 = 100

Perhitungan KD PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
Npt = Rp 4,901,129,000 Pada bulan Pebruari 2009
KD = 2 x Npt = Rp 9,802,258,000
Dikonfersi dengan indeks harga dari BPS menjadi : 198 / 100 x Rp 9,802,258,000
Jadi Kemampuan Dasar dari PT. Selo Manunggal Sejati s/d Juni 2010 adalah = Rp 19,408,470,840
Madiun, 27 Agustus 2012

PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur
G. Data Personalia (Tenaga Ahli / Teknis Badan Usaha )
Tingkat Pengalaman
No. Nama Tgl/bln/thn lahir Jabatan dalam Pekerjaan Profesi/Keahlian Tahun Sertifikat/Ijasah
Pendidikan Kerja (Tahun)
General
1 TAUFIEG FATHONY, ST Ngawi, 20 Jan. 1977 S1, Sipil 12 Ahli Utama Pelaksana Jalan 2011/2004
Superintendent
2 EKO BAMBANG M, ST Madiun, 26 Sept. 1971 S1, Sipil Quality engineer 10 Ahli Madya Pelaksana Jalan 2011/2008
Ahli Madya Pelaksana Jalan

3 CIPTO UNTORO, ST Pacitan 09 Januari 1969 S1, Sipil Quantity engineer 7 2011/2008
dan Jembatan
4 YOYOK SULISTIONO, ST Madiun 16 April 1977 S1, Sipil Petugas K3 7 Ahli Muda K 3
Pelaksanan Jalan dan

5 KARNI STM Pelaksana 1 15
Jembatan Tk. I
Madiun 26 Pebruari Pelaksanan Jalan dan
6 SUGIYANTO STM Pelaksana 2 8 2011/2002
1974 Jembatan Tk. I
Mandor produksi
Mandor Produksi Campuran
7 SUMARSONO pencampur aspal 7 2012/2008
Aspal Panas
panas
Madiun, 12 Pebruari Teknisi Lab. Jalan / Aspal
8 TRIMAN Petugas laboratorium 9 2011/2002
1960 Tingkat 1
Juru Ukur/Teknisi Survey
9 MUH. FARID AW, ST Madiun, 18 April 1974 S1, Sipil Juru ukur / surveyor 8 2012/1982
Pemetaan
Petugas administrasi
10 DWI CANDRA P Sleman, 19 Agust.1982 S1, Arsitektur 7 Administrasi 2009/2004
proyek
Petugas administrasi
11 USDIANTO WASONO, BSc Madiun, 10 Des. 1960 Sarjana Akuntansi 21 Administrasi 1985
proyek
Ringkasan Pengalaman Personil Utama
Nama peserta lelang atau mitra dari suatu kerjasama operasi/ kemitraan :
Jabatan yang diusulkan Calon

: General Superintendent X Utama Pengganti
Data 1 Nama calon 2 Tempat & Tanggal Lahir

Calon TAUFIEG FATHONY, ST Ngawi, 20 Jan. 1977
3 a. Ijazah : S1, Sipil
b. Keahlian : Sipil
Pekerjaan 4 Nama Perusahaan
Sekarang PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
Alamat Perusahaan
Jl. Ry. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun
Telepon Nama yang dapat dihubungi (manager /
(0351) 455710 - 454795 Staff Sumber Daya Manusia)
SUWARTO
Fax. Telex
(0351) 491563
Jabatan Lama bekerja di perusahaan sekarang,
General Superintendent #NAME? Tahun
Rangkuma pengalaman profesi selama 20 tahun terakhir diuraikan dari saat ini. Mengindikasikan pengalaman
teknik dan manajerial khusus yang berhubungan dengan proyek.
Dari Tahun Sampai Tahun Perusahaan / Proyek / Jabatan / Pengalaman Teknik dan Manajerial yang berhubungan
dengan pekerjaan Jalan dan Jembatan
1990 1991 Peningkatan Jalan Uteran - Kebonsari sebagai Chief Konstruksi
1993 1993 Peningkatan Jalan Kota Ponorogo, sebagai Assisten General Superintedent.
1995 1995 Peningkatan jalan Sumatra, Jl. Kalimantan, Jl. Karyabhakti sbg GS
1996 1996 Rehab/Pemel. Jl. Jurusan Nganjuk-Caruban sbg General Superintedent
1997 1998 Peningkatan Jalan Dolopo - Gantrung, sbg General Superintedent
1998 1999 Peningkatan Jl. Dr. Sutomo Cs. Sbg. General Superintedent
1999 2000 Peningkatan Jl. Mayjend. Sungkono Cs, Sbg General Superintedent.
2000 2000 Relokasi Jalan Akibat Penurunan Bahu Jalan Jurusan Dengok -
Pacitan Link (066.1) sebagai General Superintedent
2001 2001 Paket VII Peningkatan Jalan Dengok - Pacitan sbg General Superintedent
2002 2002 Pemb. Jl. Bts. Tulungagung - Plandirejo sebagai General Superintedent
2003 2003 Pembangunan Trotoar Jalan MT. Haryono, Thamrin Kota Madiun ABT 2003
oleh CV. SWA BUANA ELEKTRIC, Madiun
2004 2005 Penggantian Jembt. Catur, Ass. Gs, oleh PT. Pelangi Nusantara
Jan.-2005 Maret 2005 Penyempurnaan Jalan dan Bangunan Pelengkapan Jl. Mt. Haryono Cs, sebagai GS
oleh PT. SELO MANUNGGAL SEJATI, Madiun
2007 2007 Pelebaran Jalan Nasional Kota Jiwan sebagai GS oleh PT Selo Manunggal Sejati
2008 2008 Pelebaran Jalan Nasional Kota Kaibon (Barat) Sebagai GS oleh CV. Nusa Perdana

Mengetahui Yang membuat
TOPHAN DEVIANTO, SE TAUFIEG FATHONY, ST

Direktur General Superintendent

: #NAME? X Utama Pengganti

Calon #NAME? ###
3 a. Ijazah : #NAME?
b. Keahlian : Sipil
Alamat Perusahaan
SUWARTO
Fax. Telex
(0351) 491563
#NAME? #NAME? Tahun
1993 1994 Rehab/pemel. Jl. Jurusan Madiun - Maospati sbg. Highway Engineer
1994 1994 Proyek Peningkatan Jalan Kota Ponorogo, sebagai Highway Engineer
1995 1995 Peningkatan Jalan Padangan - Ngawi Sbg. Bridge Engineer
Rehab/pemel. Jl. Jurusan Caruban - Nganjuk sbg. Bridge Engineer
Rehab/pemel. Jl. Jurusan Madiun - Maospati & Madiun-Caruban sbg.
Highway Engineer
1998 1999 Peningkatan Jl. Mayjend. Sungkono Cs, Sbg Bridge Engineer
Pacitan Link (066.1) sebagai Pelaksana Juru Ukur, oleh PT. Pelangi Nusantara
2001 2001 Paket VII Peningkatan Jalan Dengok - Pacitan sbg Pelaksana, oleh PT. Pelangi N.
2002 2002 Pemb. Jl. Bts. Tulungagung - Plandirejo sbg Pelaksana Juru Ukur, oleh PT. Pelangi N.
2003 2003 Pembangunan Jl. Wareng-Glonggong, oleh PT. NMS, sebagai Pelaksana Juru Ukur
Peningkatan Jalan Karangmalang - Pilang Patok Cs, Kab. Madiun, sbg. Pelaksana
Juru Ukur oleh CV. Nusa Perdana
2004 2005 Penggantian Jembatan Catur oleh PT. PELANGI NUSANTARA, sbg. Pelaksana
Juru Ukur

TOPHAN DEVIANTO, SE ###

Direktur ###

: #NAME? X Utama Pengganti

Calon #NAME? ###
3 a. Ijazah : #NAME?
b. Keahlian : #NAME?
Alamat Perusahaan
SUWARTO
Fax. Telex
(0351) 491563
#NAME? #NAME? Tahun
1994 1995 Peningkatan Jalan Patih Jelantik - Bukit Jati, Gianyar sbg Pelaksana
1996 1997 Pt. Tri Anargha Prima
Proyek Paper Mill 11 - Mail Building Pabrik Kertas Tjiwi Kimia
sebagai Pelaksana
1999 2000 Pt. Tri Manunggal Sakti
Proyek Renovasi Swimming pool Kartika Plaza Beach Hotel, Swimmingpool
Nagasari restaurant, Kuta, Cotagge Hotel Puri, Nusa II Bali Pelaksana
Pacitan Link (066.1) sebagai Staf Administrasi
2001 2001 Paket VII Peningkatan Jalan Dengok - Pacitan sbg Staf Administrasi
2002 2002 Peningkatan Jl. Urip Sumoharjo, Kota Madiun, TA. 2002 sbg Staf Administrasi
2003 2003 Pembangunan Jl. Wareng-glonggong, oleh PT. NUSANTARA MS, sbg. Administrasi
Pembangunan GOR Kota Madiun, oleh PT. PELANGI N. sbg Staf Administrasi
2004 2004 Penggantian Jembt. Catur, oleh PT. PELANGI NUSANTARA, sbg Staf Administarsi
Jan. 2005 Maret 2005 Penyempurnaan Jalan dan Bang. Pelengkap Jl. MT. Haryono Cs. Sbg Staf Administarsi
Oleh PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

TOPHAN DEVIANTO, SE ###

Direktur ###
PERSONIL INTI
Nama Peket : Pekerjaan Pemeliharaan Berkala Jalan Ring Road III

Nama Peserta Lelang : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
Profesi / Keahlian **)

Pendidikan Pengalaman *)
No. Nama Jabatan
Min (Thn) SKA / SKT Sub Bidang/ Kategori Nomor Register SKA/SKT
Ahli Madya Pelaksana Jalan 1.2.306.2.56.09.050005/

1 TAUFIEG FATHONY, ST General Superintendent S1, Sipil 7 SKA
dan Jembatan 1.2.307.2.56.09.050005
2 DARSONO, ST Bridge Enginner S1, Sipil 6 SKA
dan Jembatan 1.2.307.2.56.09.119885
3 PRASETYO AGUNG N, ST Highway Engineer S1, Sipil 7 SKA
dan Jembatan 1.2.307.2.56.09.119766
4 EKO BAMBANG M, ST Quantity Engineer S1, Sipil 4 SKA
dan Jembatan 1.2.307.2.56.09.119886
Ahli Muda Pelaksana Jalan 1.2.306.3.56.09.119765/
5 YOYOK SULISTIONO, ST Quality Engineer S1, Sipil 4 SKA
dan Jembatan 1.2.307.3.56.09.119765
6 ANDIK PRASETYO, ST Ahli Muda K3 S1, Sipil 4 SKA Ahli Muda K3 Konstruksi 1.6.500.3.041.09.201316
Pelaksanan Jalan dan 2.2.045.1.56.13.024639/

7 ASIN BUDIONO Pelaksana STM 22 SKT
Jembatan Tk. I 2.2.044.1.56.13.024639
Pelaksana Jalan dan 2.2.045.1.56.13.024653/
8 KARNI Pelaksana STM 12 SKT
Jembatan Tk. I 2.2.044.1.56.13.024653
Juru Ukur/Teknisi Survey
9 AGUS SUNANTO Surveyor STM 8 SKT 2.2.004.2.056.13.258232
Pemetaan

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur
H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan
Status
Jenis Kapasitas atau output
No. Jumlah Merk dan tipe Tahun Pembuatan Kondisi (%) Lokasi Sekarang Kepemilikan /
Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan pada saat ini
Dukungan Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Asphalt Mixing Plant 1 30 Ton / jam Nikko 2008 90 % Madiun Milik Sendiri
2 Asphalt Finisher 1 6 Ton Nigata 1991 80 % Madiun Milik Sendiri
3 Dump Truck 4 6 Ton Isuzu 2010 90 % Madiun Milik Sendiri
4 Dump Truck 1 10 Ton Hino 2012 95 % Madiun Milik Sendiri
5 10 Ton - - - - Sewa
5 Generator Set 1 100 KVA Mitsubishi 1999 85 % Madiun Milik Sendiri
6 Motor Grader 1 100 HP Komatsu 2002 90 % Madiun Milik Sendiri
7 Wheel Loader 1 1 M3 Katerpilar 1991 80 % Madiun Milik Sendiri
8 Tandem Roller 1 8 Ton - 1998 80 % Madiun Milik Sendiri
9 Tire Roller 1 10 Ton Sakai 1991 90 % Madiun Milik Sendiri
10 Vibratory Roler 1 7 Ton Barata 2011 95% Madiun Milik Sendiri
11 Water Tanker 1 4000 Ltr - Sewa
12 Jack Hammer 3 - Sewa
13 Asphalt Distributor 1 4000 Ltr - Sewa
14 CTB / Batching Plan 1 50 M3/jam - 2006 90 % Madiun Milik Sendiri

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN ALAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TOPHAN DEVIANTO, SE

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
atas nama
Telepon : (0351) 455589
Fax. :
Dengan ini menyatakan bahwa peralatan ( yang terlampir ) adalah benar-benar milik sendiri
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Err:509
Yang membuat pernyataan
TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur
DAFTAR PERALATAN
Nama Peket : Pekerjaan Pemeliharaan Berkala Jalan Ring Road III

Nama Peserta Lelang : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
Tahun Lokasi
No. Nama Alat Kapasitas Jumlah Kondisi *) Kepemilikan **)
Pembuatan Sekarang
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Concrete Batching Plan 50 M3/jam 1 Baik dan berfungsi 2007 Madiun Milik Sendiri
2 Excavator 80 HP 1 Baik dan berfungsi 2009 Madiun Milik Sendiri
3 Crane 25 Ton 2 Baik dan berfungsi - Ngawi Sewa
4 Bor Pile Machin 0,8 M 4 Baik dan berfungsi - Surabaya Sewa
5 Vibro Roller 10 18 Ton 1 Baik dan berfungsi 2011 Madiun Milik Sendiri
6 Concrete Mixer 0,5 M3 3 Baik dan berfungsi 2010 Madiun Milik Sendiri
7 Concrete Vibrator 10 HP 2 Baik dan berfungsi 2010 Madiun Milik Sendiri
8 Dump Truck 15 Ton 5 Baik dan berfungsi - Ngawi Sewa
9 Concrete Mixer Truck 5 M3 2 Baik dan berfungsi 2007 Madiun Milik Sendiri
10 Breaker 80 HP 1 Baik dan berfungsi 2011 Madiun Milik Sendiri

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir).
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai
Sub-Bidang BA Serah
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi BA Serah
Pekerjaan Terima
Nama Alamat dan Telepon Nomor dan Tanggal Nilai ( Rp.) Terima Akhir
Pertama
(FHO)
(PHO)
1 ` 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Penyempurnaan Jalan dan Kota Pemimpin Kegiatan Jl. DI. Panjaitan 17 050/JL/0029/401. 2,901,523,000 08/04/2005 13/10/2005
Bangunan pelengkap Jalan Jalan, Jembatan, Madiun Pemyempurnaan Jalan & Madiun 014/2005
MT. Haryono, Jl. S. Parman Landasan & Lok. Bangunan pelengkap Jl 20 Januari 2005
& Jl. Thamrin, Kota Madiun Pengeboran Darat MT.Haryono, Jl.S.Parman
& Jl. Thamrin, Kota Madiun
2 Pembangunan Terminal Perumahan dan Kota Pimpro Pembangunan Jl. B. Rachmat 4, 050/GD/1375/401, 1,300,000,000 12/6/2004 12/6/2004
Cargo Tahap III Madiun Pemukiman Madiun Terminal Cargo Madiun Madiun 014/2004
Tahun Anggaran 2004 Tahun 2004 7/23/2004
3 Peningkatan Jalan Wonogiri- Jalan Raya, Jalan Wonogiri - Kuasa Pengguna Anggaran Jl.Madukoro aa-bb 620 / 92 1,944,335,000 9/15/2006 9/15/2006
Biting / Bts. Jatim Lingkungan Biting/ Bts Kasubdin Jalan & Jembatan Semarang 21 Maret 2006
Tahun Anggaran 2006 Jatim Bina Marga Prov. Jateng
Tahun Anggaran 2006
4 Pelebaran Jalan Nasional Serta Jalan Raya, Jalan Jiwan Pejabat Selaku Kuasa Pengguna Jl. P. Sudirman No. 65 602.1/2104/402.115/2007 2,586,057,000 12/6/2007 12/6/2007
Pembangunan Trotoar & Saluran Lingkungan Kabupaten Anggaran / Pejabat Pembuat Caruban 03 Juli 2007
Tahun Anggaran 2007 Madiun Komitmen Dinas PU Bina Marga
dan Cipta Karya Kab. Madiun
Jalan Raya, Jalan Pejabat Pembuat Komitmen
Peningkatan Jalan Cemorosewu- Lingkungan Kab. Jl. P.B Sudirman No. 44 602.1/1854/KTR/110/
5 Peningkatan Jalan Provinsi di 2,683,633,000 20/02/2009 20/02/2009
Magetan ( Link. 062 ) Magetan Magetan PNK.07/2009
Magetan
Pemeliharaan Berkala Jalan Lingkungan Jl. Jaksa Suprapto No. KU.03.03/383/119/2009
6 Blitar Peningkatan Jalan Provinsi 4,901,129,000 21/08/2009 17/02/2010
Blitar-Bts. Malang, Cs 43 Kediri 16 Feb 2009
Wilayah Kediri
Pemeliharaan Rutin Jalan Lingkungan Caruban- Jl. Pahlawan No. 35 KU.08.08/0428/110/2010
7 Pemeliharaan Jalan dan Jembatan 4,018,772,000 28/07/2010 30/12/2010
Caruban-Ngawi Cs. Ngawi Madiun 15 Feb 2010
Wilayah Madiun
J. Data Pekerjaan Yang sedang dilaksanakan
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak A Rencana

Sub Bidang
No. Nama Pake Pekerjaan Lokasi Kontrak Prestasi Kerja tanggal kontrak
Pekerjaan
Nama Alamat dan Telepon Nomor dan Tanggal Nilai ( Rp.) (rencana) % % berakhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NIHIL - - - - - - - - -

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur
DOKUMEN PENAWARAN JANGAN DIBUKA SEBELUM
JENIS PEKERJAAN : Pekerjaan Pemeliharaan Berkala Jalan Ring Road WAKTU PEMBUKAN PENAWARAN
III
TEMPAT : Gedung Pertemuan SNVT Pembangunan Jalan dan
Jembatan Jawa Timur
Jl. Gayung Kebonsari No. 40 Surabaya
HARI : Kamis
TANGGAL : 25
BULAN : Pebruari
TAHUN : 2010
JAM : 10.00 WIB
KEPADA YTH.
Panitia Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

Pekerjaan Pemeliharaan Berkala Jalan Ring Road III
Jl. Jend. Sudirman No. 65 Caruban
K. Modal Kerja
Surat Dukungan Keuangan dari Bank :
Nomor : 050 / 1450 / DUK / CMD / BPD / 2012

Tanggal : 27 Agustus 2012
Nama Bank : BANK JATIM
Nilai : Rp. 509,472,800.00
( Lima ratus sembilan juta empat ratus tujuh puluh dua ribu delapan ratus rupiah
).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan
badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Rp. 6,000.00
TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Jabatan : Direktur

atas nama
Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Pemeliharaan Berkala Jalan Ring Road III pada Dinas Pekerjaan
Umum Bina Marga dan Cipta Karya Kabupaten Madiun dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) ;

2. Akan melaporkan kepada APIP Pemerintah Kabupaten Madiun yang bersangkutan dan / atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini ;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, trasnparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur
FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA REKANAN
UNTUK JASA PEMBORONGAN
I. DATA PENYEDIA JASA

1.1. Nama Perusahaan : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
1.2. Bidang/Sub Bidang : SIPIL/Jalan Raya, Jalan Lingkungan
1.3. Kualifikasi : Non Kecil
1.4. Kekayaan Bersih : Rp. 18,564,151,695.00
1.5. Kegiatan yang sedang :
ditangani
No. Nama Proyek Mulai dilaksanakan Rencana selesai Nilai (Rp)
NIHIL - - -
Jumlah Kegiatan : Buah Proyek Jumlah N. Kegiatan yang ditangani = -
II. TABEL NILAI FAKTOR FP DAN FL

No. Kualifikasi Faktor FP Faktor FL KP
1 Non Kecil 7 0.6 6
Catatan : Fp = Faktor yg menunjukkan perputaran modal ; fl = Faktor yg menunjukkan likuiditas perusahaan ;

Kp = Kemampuan menangani Kegiatan
III. SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)

SKN terdiri dari 2 unsur yaitu :
1. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)
2. Sisa Kemampuan Proyek (SKP)
3.1 Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)

- Modal kerja = FL x Kekayaan Bersih (KB) = ....
0.6 x Rp. 18,564,151,695.00 = Rp. 11,138,491,017.00
- Kemampuan Keuangan KK = FP x Modal Kerja = .....

7 x Rp. 11,138,491,017.00 = Rp. 77,969,437,119.00
- SKK = KK - (J) = .....

Rp. 77,969,437,119.00 - Rp. - = Rp. 77,969,437,119.00
3.2 Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP)

SKP = KP - jumlah paket yang sedang dikerjakan = 6 - 0 = 6 buah proyek
3.3 KD = 3 x Npt = 3 x Rp 4,901,129,000.00 = Rp 14,703,387,000.00
Kami menyadari jika kami memberikan keterangan-keterangan yang tidak benar, bersedia dituntut dimuka pengadilan

Rp. 6,000.00
TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur
3. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR
PER TANGGAL : 31 DESEMBER 2011
AKTIVA PASIVA
I AKTIVA LANCAR IV HUTANG JANGKA PANJANG

Kas Rp. 57,972,502 Hutang Dagang Rp. 505,187,700
Bank Rp. 190,735,450 Hutang Pajak Rp. 874,892,791
Piutang *) Rp. 7,642,408,063 Hutang lainnya Rp. 748,273,450
Persediaan Barang Rp. 7,468,412,508
Pekerjaan dalam Proses Rp. -
Jumlah (a) Rp. 15,359,528,523 Jumlah (d) Rp. 2,128,353,941
II AKTIVA TETAP V HUTANG JANGKA PANJANG Rp. 11,312,831,220

Peralatan dan Mesin Rp. 8,900,917,115
Kendaraan Bermotor Rp. 5,214,112,293
Bangunan & Gedung-2 Rp. 2,530,778,925
Jumlah (b) Rp. 16,645,808,333 VI.KEKAYAAN BERSIH (a+b+c)-(d+e) Rp. 18,564,151,695

Modal Disetor Rp. 2,000,000,000
III AKTIVA LAINNYA Rp. - Laba di Tahan Rp. 847,457,000
Rp. 32,005,336,856 Rp. 32,005,336,856
*). Piutang jangka pendek (sampai dengan Madiun, 27 Agustus 2012

enam bulan) Rp. 7,642,408,063 PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
Piutang jangka panjang (lebih dari 0
enam bulan)
JUMLAH Rp. Rp. 7,642,408,063 Rp 6,000
TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI ALAT ASPHALT MIXING PLANT

Jabatan : Direktur
atas nama
Telepon/Fax : (0351) 455589
Email : selo_manunggal_sejati@hotmail.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

- Peralatan Asphalt Mixing Plant (AMP) adalah benar-benar milik sendiri dan akan kami pergunakan
untuk pelaksanaan pekerjaan : Pemeliharaan Berkala Jalan Ring Road III apabila kami di tunjuk
sebagai pemenang dalam pelelangan pekerjaan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Rp. 6,000
TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT
Pekerjaan Pemeliharaan Berkala Jalan Ring Road III

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
dan atas nama
Telepon/ Fax : (0351) 455589
E-mail : selo_manunggal_sejati@hotmail.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh Pokja Pekerjaan Konstruksi Pemel/Rehab Jalan dan Jembatan pada Peningkatan Jalan dan
Penggantian Jembatan ULP Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Provinsi Jawa Timur Tahun
Anggaran 2011, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan
pekerjaan paket : Peningkatan Jalan Cemorosewu-Magetan (Link. 062) sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Rp. 6,000
TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur

Madiun Paket 7

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Madiun Paket 7

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

AKTE NOTARIS PENDIRIAN PERUSAHAAN

AKTE NOTARIS PERUSAHAAN PERUBAHAN

SURAT IJIN JASA KONSTRUKSI

NAMA DOKUMEN : DOKUMEN KUALIFIKASI

PPK : Panitia Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

NAMA DINAS : Provinsi Jawa Timur

PROPINSI : JAWA TIMUR

JAMINAN : Rp. 152,841,840.00

TANGGAL TENDER : Madiun, 27 Agustus 2012

Rehabilitasi / Pemeliharaan Jalan

Jl. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun

URAIAN ADA TIDAK

FORMULIR 1 Surat Pernyataan Minat

FORMULIR 2 Formulir Isian Penilaian Kualifikasi, terdiri dari

b. Ijin Usaha Jasa Konstruksi

c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

h. Data Pengalaman Perusahaan

i. Data pekerjaan yang sedang dilaksanakan

FORMULIR 3 Surat Peerjanjian Kerjasama Operasi (KSO)

Formulir 4 Surat Pernyataan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam

Formulir 5 Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Tuntutan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TOPHAN DEVIANTO, SE.

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Nama ( PT/CV/Firma/atau lainnya) : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

2 Status : PUSAT CABANG

Alamat Kantor Pusat : Jl. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun

Alamat Kantor Cabang : -

C. Ijin Lainnya (sesuai dengan pekerjan yang dilelangkan)

1 Sertifiat Badan Usaha (SBU) : a. Nomor : 4619 / GAPENSI / 13 / 10 / 11

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1 Akta Pendirian PT/CV/Firma/atau lainnya

2 Akta Perubahan terakhir

1. Komisaris / Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama Nomor KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1 TOPHAN DEVIANTO, SE. 351963 . 090275 . 0001 Direktur

2 YULITA KOGAMANINGTYAS, SE. 12 . 5002 . 700778 . 0003 Komisaris

2 Direksi / Pengurus Badan Usaha

No. Nama Nomor KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1 TOPHAN DEVIANTO, SE. 351963 . 090275 . 0001 Direktur

2 WIDODO,ST 12 . 5002 . 700778 . 0003 Manajer Teknik

3 TITIN SRI WAHYUNI 35.7703.70046.0002 Manager Adm & Keuangan

4 SUWARTO 12.19.11.220172.0001 Manager Produksi

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/ Firma)

No. NAMA No. KTP Persentase

1. TOPHAN DEVIANTO, SE. 351963 . 090275 . 0001 60%

2 YULITA KOGAMANINGTYAS, SE. 12 . 5002 . 700778 . 0003 40%

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01 . 480 . 549 . 3 - 621 . 000

c. Bukti Laporan Bulanan :MEI Tanggal : 18 Juni 2012

JUNI Tanggal : 17 Juli 2012

JULI Tanggal : 14 Agustus 2012

Indeks Harga Perdagangan Besar Bahan Bangunan / Konstruksi, 2010 (2005=100) 1)

Bangunan Lainnya (25) 190 190 190 191

Konstruksi Indonesia (25) 189 189 190 191

Indeks Dasar 2009 = 100

Madiun, 27 Agustus 2012

Ahli Madya Pelaksana Jalan

Pelaksanan Jalan dan

Jabatan yang diusulkan Calon

Data 1 Nama calon 2 Tempat & Tanggal Lahir

Madiun, 27 Agustus 2012