JASA KONSULTANSI
PAKET PEKERJAAN
Jasa Konsultansi Pembuatan Masterplan dan DED Obyek Wisata Pantai Batu Lamampu
pada KegiatanPengembangan Daerah Tujuan Wisata
TAHUN ANGGARAN
2012
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
B. Izin Usaha
1. Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta : 90
b. Tanggal : 30 Oktober 2000
c. Nama Notaris : Darmawin Dahram, S.H.
2. Akta Perubahan
a. Nomor Akta : 138
b. Tanggal : 27 Desember 2001
c. Nama Notaris : Darmawin Dahram, S.H.
3. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 2 April 2007
c. Nama Notaris : Yenni Agustinah, S.H, M.Kn.
4. Akta Perubahan Terakhir (PT)
a. Nomor Akta : 03
b. Tanggal : 16 Mei 2007
c. Nama Notaris : Yenni Agustinah, S.H, M.Kn.
E. Pengurus
F. Data Keuangan
7 Perencanaan Pemb. Kantor Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 08 /SPK- KCD / Rp.34.875.500,-
camat dan Kantor Desa Kab. DPU – CK /VI/2004
Nunukan . T A 2004
Tanggal : 07 Juni 2004
8 Perencanaan dan Pengawasan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 06 /SPK- PRD / Rp. 39.886.000,-
Pembangunan Pagar Rumah DPU – CK /VI/2004
Dinas
Tanggal : 07 Juni 2004
( Asisten ) Kabupaten Nunukan .
T A 2004
9 Pengawasan Pembangunan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 15 /SPK- SH / Rp.49.850.000,-
Sport Hall Kab. Nunukan. T A DPU – CK /VIII/2004
2004
Tanggal : 19 / 08 /
2004
10 Bantuan Teknis Pembangunan Tata Tarakan BKM Tarakan 022/BKM.03.IV/2004 Rp. 165..000.000,-
Perumahan Bertumpu pada Lingkungan
Tanggal : 14 /04 /2004
Kelompok (P2BPK).
Perencanaan Masterplan dan
DED Perumahan Griya Tarakan
Mandiri
11 Master Plan Relokasi 4 desa Tata Sembakung Dinas PMD Nunukan 22/D.PMD/VI/2005 Rp. 170.250.000,-
Kecamatan Sembakung. T A Lingkungan
Tanggal : 9 / 6 / 2005
2005
12 Perencanaan Dolphin Dermaga Sipil Tarakan PT. CIPDECO Tarakan 07- P-dolphin/04/2005 Rp. 170.000.000,-
PT. CIPDECO Tangga : 28/04/2005
13 Pengawasan Pembangunan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 72 /SPK- SH / Rp.30.000.000,-
Sport Hall Kab. Nunukan. T A DPU – CK /XI/2005
2005
Tanggal : 28 / 11 /
2005
14 Pengawasan Pematangan Lahan Sipil Nunukan DPU Nunukan 640 / 27 /SPPP- PL / Rp. 64.300.000,-
Nunukan. T A 2005 DPU – CK /VIII/2005
Tanggal : 01 / 08 /
2005
15 Pengawasan Pembangunan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 21 /SPPP- SH / Rp.119.250.000,-
Sport Hall Kab. Nunukan. T A DPU – CK /VIII/2005
2005
Tanggal : 01 / 08 /
2005
16 Pengawasan Pembangunan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 49 /SPK- SMK / Rp 29.788.000,-
Sekolah Menengah Kejuruan DPU – CK /VIII/2005
Kabupaten Nunukan. T A 2005
Tanggal : 01 / 08 /
2005
17 Pengawasan Pembangunan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 32 /SPPP- SMK / Rp.119.250.000,-
Sekolah Menengah Kejuruan DPU – CK /VIII/2005
Kabupaten Nunukan. T A 2005
Tanggal : 01 / 08 /
2005
18 Perencanaan dan pengawasan Sipil Nunukan DPU Nunukan 640 / 86 /SPK- PL.Rsnw Rp. 40.000.000,-
Pematangan lahan RUSUNAWA / DPU – CK /XI/2005
Kab. Nunukan. T A 2005 Tanggal : 28 / 12 /
2005
19 Perencanaan Pembangunan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 75 /Psr - Pbts Rp. 45.000.000,-
pasar Perbatasan Kab. Nunukan. /DPU – CK /XI/2005
T A 2005
Tanggal : 28 / 11 /
2005
20 DED Pelaksanaan Pembangunan Sipil/ Prasarana Entikong dan MEMPERA Jl. Raden KU.02.14/PK- Rp.198.222.500,-
Prasarana Primer/Sekunder Transportasi Nunukan Patah PK/P2P/PK-14/42
Lokal Kawasan Khusus Entikong Jakarta
17 April 2006
Kalbar dan Nunukan Kalimantan Selatan
Timur (PK-14)
21 Perencanaan Pool Pemadam Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 1128 Rp.30.000.000,-
Kecamatan Sebatik. Kabupaten /SPK/PERE/VI / 2006
Nunukan Tahun Anggaran 2006
Tgl : 22 Maret 2006
22 Perencanaan Site Plan Tata Nunukan DPU Nunukan 640 / 1175 /SPPP- Rp.69.900.000,-
Permukiman Nelayan. Lingkungan PERE/VII / 2006
Kabupaten Nunukan Tahun
Tgl : 27 Juli 2006
Anggaran 2006
23 Perencanaan Prasarana dan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 107 /SPPP- Rp. 99.900.000,-
Sarana Pemerintahan PERENC / VII /2006
Kabupaten Nunukan, Pekerjaan
Tgl : 27 Juli 2006
Perencanaan Kantor Camat
Nunukan, Kantor Camat Sebatik
Dan Aula Kecamatan.
Kabupaten. Nunukan Tahun
Anggaran 2006
24 Perencanaan Site Plan Vertikal. Tata Nunukan DPU Nunukan 640 / 1170 /SPPP- Rp.69.900.000,-
Kabupaten Nunukan Tahun Lingkungan PERE/VII /2006
Anggaran 2006
Tgl : 27 Juli 2006
25 Perencanaan Master Plan Tata Nunukan DPU Nunukan 640 / 1180/SPPP- Rp.99.900.000,-
kawasan Perbatasan Aji Kuning Lingkungan PERENC/VIII /2006
Sebatik. Kabupaten Nunukan
Tgl : 27 Juli 2006
Tahun Anggaran 2006
26 Pengawasan Kantor Gabungan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 600 /108.W.I/SPPP- Rp.85.950.000,-
Dinas-Dinas. Kabupaten GADIS /KDPU – CK /
Nunukan VIII/2006
Tahun Anggaran 2006 Tgl : 07 Agustus 2006
27 Perencanaan dan Pengawasan Sipil/ Prasarana Nunukan DINAS PMD Nunukan 640 /18/SPP-PR- Rp.130.500.000,-
Teknis Pembangunan Sarana Transportasi PGWS/DPMD-
dan Prasarana Relokasi III/V/2006
Sembakung Kabupaten
Tgl : 18 Mei 2006
Nunukan Tahun Anggaran 2006
28 DED Pembangunan Prasarana Sipil/ Prasarana Sebatik MEMPERA Jl. Raden KU.08.08/PK- Rp.219.032.000,-
Primer/Sekunder Lokal Kawasan Transportasi Nunukan Patah PK/P2P/PK-46
Khusus di Sebatik- Nunukan Jakarta
09 April 2007
KalTim (PK-46) Selatan
Tahun Anggaran 2007
29 Supervisi Pelaksanaan Sipil/ Prasarana Tarakan MEMPERA Jl. Raden KU.08.08/PK-
Pembangunan Prasarana Transportasi Patah PK/P2P/PK-29/42 Rp.129.222.500,-
Primer/Sekunder di TARAKAN Jakarta
19 Juni 2007
Selatan
Kalimantan Timur (PK-29)
34 Perencanaan Kanalisasi Sipil/ Keairan Nunukan DPU Nunukan 610/08/SPP- Rp. 99.625.900,-
Perumahan Nelayan Mesapa PERC.KPNM/KDPU/V/2
Kab. Nunukan T. A. 2007 007
Tgl : 31 Mei 2007
35 Perencanaan Prasarana Olah Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/303/SPK- Rp. 30.000.000,-
Raga Pebangunan Lapangan GAB.PELTI/KDPU/VII/2
Tennis (PELTI) Kabupaten 007
Nunukan Tahun Anggaran 2007
Tgl : 02 Juli 2007
36 Pengawasan Sport Hall . Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/296/SPK-SPORT Rp. 69.900.000,-
Kabupaten Nunukan .Tahun HALL/KDPU/VII?2007
Anggaran 2007
Tgl : 26 Juli 2007
37 Perencanaan Teknis / DED Sipil/ Keairan Nunukan DINAS Nunukan 552/400/SP.DED/DISH Rp.199.485.000,-
Dermaga Permanen Desa Tg. PERHUBUN UB-NNK/VIII/2007
Karang Kec. Sebatik Kabupaten GAN
Tgl : 30 Agustus 2007
Nunukan
Tahun Anggaran 2007
38 Pengawasan Teknis Pematangan Sipil Nunukan DPU Nunukan 640/257/SPK-PWS- Rp. 34.980.000,-
Lahan Kabupaten Nunukan. LAHAN/KDPU/V/2008
Tahun Anggaran 2008 Tgl : 07 Mei 2008
40 Pengawasan Teknis Halaman Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/258/SPK-PWS- Rp. 39.980.000,-
SportHall Kabupaten Nunukan SPORT
HALL/KDPU/V/2008
Tahun Anggaran 2008
Tgl : 07 Mei 2008
41 Pengawasan Pembangunan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/148//SPPP/PWS- Rp. 149.105.000,-
Dispertanak, Diknas, Dinkes KD2D/KDPU/V/2008
Kabupaten Nunukan
Tgl : 07 Mei 2008
Tahun Anggaran 2008
42 Pengawasan Pembangunan Sipil Sebatik Sub Bina Nunukan 620/266/SPK/BBG- Rp. 28.710.000,-
Jalan Bambangan-Kampung Nunukan Marga MTD/BM-
Mentadak Kecamatan Sebatik. PWS/VI/2008
Tahun Anggaran 2008 Tgl : 02 Juni 2008
43 Pengawasan Teknis Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/256/SPK-PWS- Rp. 34.980.000,-
Pembangunan Kantor BAPPEDA BAPPEDA/KDPU/V/200
Kabupaten Nunukan. 8/V
Tahun Anggaran 2008 Tgl : 07 Mei 2008
44 Pengawasan Pembangunan Sipil/Keairan Nunukan DPU Nunukan 610/24.J/SPK/PWS- Rp. 34.700.000,-
Kanal Perumahan Nelayan KNPM/KDPU/III/2008
Mansapa Tahap II Kabupaten
Tgl : 06 Agustus 2008
Nunukan.
Tahun Anggaran 2008
45 Pengawasan Peningkatan Jalan Sipil Nunukan DPU Nunukan 620/285/SPK/JMSMKN Rp. 49.900.000,-
Menuju SMK Kec. Nunukan /DPU/V/2008
Tahun Anggaran 2008 Tgl : 23 Juni 2008
46 Pengawasan Jalan Menuju Sipil Nunukan DPU Nunukan 620/86/SP3/PGWS- Rp. 78.380.000,-
Rumah Sakit ( Jalan Perjuangan ) JMRS/DPU/V/2008
Kecamatan Nunukan. T.A 2008
Tgl : 07 Mei 2008
47 Supervisi Pembangunan Sipil/Prasarana Balikpapan MEMPERA Jl. Raden KU.08.08/PK- Rp. 132.137.500,-
Prasarana Sarana Transportasi patah PK/P2P/PK08-21/48
Primer/Sekunder pada Jakarta
Tgl 14 Agustus 200
Kasiba/Lisiba Kota Balikpapan Selatan
(PK08-21).
Tahun Anggaran 2008
Pengalaman
Tgl/Bln/Thn Jabatan yang Profesi/
No. Nama Pend. Kerja Sertifikat / Ijazah
Lahir Diusulkan Keahlian
(tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Ir. Djoko Supriono, MSP 14 – 02 - 1962 S2 Ahli Planologi 26 Teknik Planologi ITB
3. Arif Safiudin, ST 23 – 08 - 1973 S1 Ahli Teknik Sipil 15 Teknik Sipil 124/TS/S.1/I/97 ITN
4. Ir. Achsin Utami 28 – 08- - 1959 S1 Ahli Lingkungan 27 Teknik Lingkungan 391/14/VI/77 STT UGM
I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung
Bukti
No JenisFasilitas Jumlah Kapasitas Merk dan Type Tahun Kondisi Lokasi Milik/Sewa-
/Peralatan/Perlengkapan Pembuatan ( %) Sekarang Beli/Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
FASILITAS KANTOR
1 Kantor 1 50 M2 - 2004 80 Nunukan Foto
2 Ruang Rapat 1 5 Orang - 2004 80 Nunukan Foto
3 Laptop/ Komputer 1 Core i 3 Compag 2010 90 Nunukan Kwitansi
3 Printer 2 A3 Canon IX 6500 2011 100 Nunukan Kwitansi
3 Canon Pixma 1880 2008 90 Nunukan Kwitansi
4 UPS 4 600/1200 Nexus 2008 100 Nunukan Kwitansi
5 Plotter 1 A0 Canon 2010 100 Nunukan Kwitansi
6 Scanner 1 A4 HP C 5280 2009 100 Nunukan Kwitansi
7 Mesin Fax 1 A4 HP Officejet 4255 2008 100 Nunukan Kwitansi
8 Meja Kantor 7 Lokal 2008 100 Nunukan Kwitansi
9 Meja Komputer 4 Lokal 2008 100 Nunukan Kwitansi
10 Kursi Kantor 12 Lokal 2008 100 Nunukan Kwitansi
11 Kursi Tamu 2 Set Arinda 2008 100 Nunukan Kwitansi
12 Lemari Buku 1 Set Lokal 2008 100 Nunukan Kwitansi
13 Rak Buku 2 Lokal 2007/2009 100 Nunukan
14 Air Conditioner / AC 1 2 PK Panasonic 2010 100 Nunukan Kwitansi
3 1 PK LG Neo Plasma 2008 100 Nunukan Kwitansi
15 Kipas Angin 3 Maspion 2009 100 Nunukan Kwitansi
15 Infocus/Proyektor 2 Toshiba/Ben Q 2009 100 Nunukan Kwitansi
16 Layar Infocus 1 Lokal 2009 100 Nunukan Kwitansi
17 Dispenser 1 Uchida 2009 100 Nunukan Kwitansi
18 Kulkas 1 Panasonic Tanto 2008 100 Nunukan Kwitansi
19 Exchause 2 Maspion 2008 100 Nunukan Kwitansi
20 Televisi/TV 2 21’’ Sony 2008 100 Nunukan Kwitansi
21 Genset 1 10.000 W Exxo 2008 100 Nunukan Kwitansi
SARANA PENDUKUNG
22 Teodolit 1 TO - 242512 1997 100 Nunukan
1 Topcon DT-106 2008 100 Nunukan Kwitansi
23 Waterpass 1 WP NAK 2 - 134415 2006 100 Nunukan Kwitansi
24 Total Station 1 Nikon DTM 322 2010 100 Nunukan Kwitansi
25 Statik 7 2006/2010 100 Nunukan Kwitansi
26 Pesawat Statik Prisma 2 Nikon 2010 100 Nunukan Kwitansi
27 Rambu Ukur Manual 3 Lokal 2004/2007 100 Nunukan Kwitansi
28 Rambu Ukur Prisma 3 2010 100 Nunukan Kwitansi
29 Prisma 3 2010 100 Nunukan Kwitansi
30 Kompas 2 Shunto 2006 100 Nunukan Kwitansi
31 GPS 2 Garmin / Magellan 2008/2009 100 Nunukan Kwitansi
32 Kamera Digital 1 Canon 2008 100 Nunukan Kwitansi
33 Kamera 3 Samsung 2009 100 Nunukan Kwitansi
3 Motor 2 Yamaha Jupiter 2006 100 Nunukan Kwitansi
Motor 2 Suzuki Shogun 2005 100 Nunukan Kwitansi
Motor 1 Honda Supra 2001 100 Nunukan Kwitansi
Motor 1 Kawasaki KLX 2011 100 Nunukan Kwitansi
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
TIDAK ADA