Nunukan, 20 Juli 2022

Kepada Yth.
PIMPINAN PENGADILAN NEGERI
KABUPATEN NUNUKAN
Di -
Nunukan

Perihal : Permohonan Penetapan Satu Orang Yang Sama;

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI SRIANTI

Tempat/Tgl Lahir : Madello Barru, 25 Agustus 1975
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 6405026508770001
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ujang Dewa RT. 05 RW. 001
Dengan ini mengajukan Permohonan Penetapan Orang Identik pada Akta Kelahiran dengan alasan
sebagai berikut :

1. Bahwa pemohon adalah yang bernama ANDI SRIANTI Lahir di MADELLO BARRU pada

tanggal 25 Agustus 1975;

2. Bahwa pemohon telah melakukan pembuatan paspor pada tanggal 09 September 2015 dengan

Nomor B 1910272 yang diterbitkan oleh kantor Imigrasi Nunukan tercantum identitas atas nama

ANDI SRIANTI yang dilahirkan di MADELLO BARRU pada tanggal 25 Agustus 1975;

3. Bahwa Pemohon ingin melakukan perpanjangan passport pada tanggal 20 Juli 2022, pemohon

melaporakan kepada pihak Imigrasi tentang passport pemohon tersebut;

4. Bahwa ternyata permohonan Pembetulan data passport tersebut tidak dapat diproses sebelum

adanya penetapan dari Pengadilan Negeri Nunukan yang menyatakan bahwa atas nama ANDI

SRIANTI yang dilahirkan di MADELLO BARRU pada tanggal 25 Agustus 1975 sebagaimana

tercantum dalam Pasport Nomor B 1910272 adalah identic (orang yang sama) dengan ANDI

SRIANTI yang dilahirkan di MADELLO BARRU pada tanggal 25 Agustus 1975 sebagaimana

tercantum dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 128/DS/CTS/XII/1994;

5. Bahwa pemohonan ingin melaksanakan Bekerja dan ingin melakukan perbaikan pada passport

sebagai Administrasi untuk keperluan Pekerjaan;

Berdasarkan hal - hal sebagaimana tersebut diatas, kami mohon kepada Bapak agar mengabulkan

permohonan Pemohon dengan memberikan penetapan sebagai berikut :

1. Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon;

2. Menyatakan bahwa atas nama ANDI SRIANTI yang dilahirkan di MADELLO BARRU pada

tanggal 25 Agustus 1975 sebagaimana tercantum dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor :

128/DS/CTS/XII/1994 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan

Sipil Kabupaten Nunukan dengan nama ANDI SRIANTI yang dilahirkan di MADELLO

BARRU sebagaimana tercantum dalam Pasport Nomor B 1910272 adalah satu orang yang

sama;

3. Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon;

Pemohon,

ANDI SRIANTI