DOKUMEN KUALIFIKASI

JASA KONSULTANSI

PAKET PEKERJAAN

JASA KONSULTANSI PEKERJAAN MASTER PLAN DAN

DETAIL ENGINEERING DESIGN (DED) KAWASAN BUDAYA PADA
KEGIATAN PENDUKUNGAN PENGELOLAAN MUSEUM DAN TAMAN BUDAYA

DINAS KEBUDAYAAN, PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAH RAGA

KABUPATEN NUNUKAN

TAHUN ANGGARAN
2012
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DONY ARI WIBOWO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. DUTA KALTIM KONSULINDO
Alamat : Jl. PASAR BARU RT. 05 NO. 75 NUNUKAN
Telepon/Fax : 0556-2025688
Email : duta_kaltim@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Pendirian Perseroan Terbatas Perubahan Terakhir No. 03 tanggal 16 Mei 2007;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama PT : DUTA KALTIM KONSULINDO

2. Status PT :  Pusat Cabang

3. Alamat PT : Jl. PASAR BARU RT. 05 NO. 75 NUNUKAN

No. Telepon : (0556) - 2025688
No. Fax : (0556) - 2025688
E-Mail : duta_kaltim@yahoo.co.id
:
4. Alamat Kantor Pusat Jl. PASAR BARU RT. 05 NO. 75 NUNUKAN
:
No. Telepon (0556) - 2025688
:
No. Fax (0556) - 2025688
:
E-Mail duta_kaltim@yahoo.co.id

B. Izin Usaha

No. IUJK : 1-392257-6408-300003

Masa berlaku ijin usaha : 27 Mei 2015
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kab. Nunukan

C. Izin Lainnya (apabila ada)

No. SBU : Jasa Perencana Konstruksi

Masa berlaku ijin usaha : 26 Juni 2014
Instansi pemberi ijin usaha : LPJKN

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta : 90
b. Tanggal : 30 Oktober 2000
c. Nama Notaris : Darmawin Dahram, S.H.
2. Akta Perubahan
a. Nomor Akta : 138
b. Tanggal : 27 Desember 2001
c. Nama Notaris : Darmawin Dahram, S.H.
3. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 2 April 2007
c. Nama Notaris : Yenni Agustinah, S.H, M.Kn.
4. Akta Perubahan Terakhir (PT)
a. Nomor Akta : 03
b. Tanggal : 16 Mei 2007
c. Nama Notaris : Yenni Agustinah, S.H, M.Kn.
E. Pengurus

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas ( PT )

NO. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1. Mulyana 02.2003/585/27/2005 Komisaris

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

NO. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1 Dony Ari Wibowo, ST 02.2003/61/4844/2000 Direktur Pusat

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

NO. Nama No. KTP Alamat Persen

tase

1. Dony Ari Wibowo, ST 02.2003/61/4844/2000 Jl. Yos Sudarso 50 %

Rt 01 Nunukan

2. Mulyana 02.2003/585/27/2005 Jl. Pasar baru Rt 50 %

07 Nunukan
2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.741.806.6-723.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : No 723.40.00004238
Tanggal 15-05-2012
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir)
1. PPh Pasal 21 : No 3780/WPJ.14/PPK.03/2012
Tanggal 20-03-2012
No 3783/WPJ.14/PPK.03/2012
Tanggal 20-03-2012
No 5557/WPJ.14/PPK.03/2012
Tanggal 20-04-2012
2. PPh Pasal 23 : No 3780/WPJ.14/PPK.03/2012
Tanggal 20-03-2012
No 3783/WPJ.14/PPK.03/2012
Tanggal 20-03-2012
No 5557/WPJ.14/PPK.03/2012
Tanggal 20-04-2012
3. PPh Pasal 25/Pasal 29 : No 3781/WPJ.14/PPK.03/2012
Tanggal 20-03-2012
No 3784/WPJ.14/PPK.03/2012
Tanggal 20-03-2012
No 5558/WPJ.14/PPK.03/2012
Tanggal 20-04-2012
4. PPn 1111 : No 3779/WPJ.14/PPK.03/2012
Tanggal 20-03-2012
No 3782/WPJ.14/PPK.03/2012
Tanggal 20-03-2012
No 5556/WPJ.14/PPK.03/2012
Tanggal 20-04-2012
G. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir

Pemberi Tugas / Pengguna Tanggal Selesai

Kontrak
Bidang/ Jasa Menurut

No. Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang Lokasi BA

Alamat/ Nilai Penyerahan
Pekerjaan Nama No / Tanggal Kontrak
No. Tel. (Rp.) Laporan
Akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Perencanaan Proyek Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 602/006/SPK- Rp. 30.000.000,-
pembangunan Sekretariat KNPI PGSKNPI/IV/2002
Kec. Nunukan
Tanggal : 5 April 2002
Tahun Anggaran 2002
2 Perencanaan Teknis Prasarana Arsitektur Nunukan KPKN Nunukan KEP-020 / PRASIK / VII Rp. 72.000.000
Fisik Pembangunan Gedung / 2003
Kantor Dan Rumah Dinas KPKN
Tanggal : 4 Juli 2003
Nunukan Tahun Anggaran 2003
3 Perencanaan Pesanggrahan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 /09 /SPPP- PSG / Rp. 54.500.000,-
Kecamatan Sebuku.Tahun DPU – CK /III/2003
anggaran 2003
Tgl : 17 Maret 2003
4 Perencanaan Pos Karantina Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 /25 /SPPP- POS- Rp. 30.250.500,-
Hewan Kecamatan Lumbis. HWN/DPU–CK/III/
Tahun Anggaran 2003 2003 Tgl : 17-03- 2003
5 Pengawasan Pemb. Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 08 /SPK- KCD / Rp. 44.500.000,-
Pesanggrahan Kecamatan DPU – CK /VI/2004
Sebuku.Tahun anggran 2003
Tanggal : 25 Juni 2003
6 Pengawasan Pos Karantina Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 08 /SPK- KCD / Rp. 24.750.500,-
Hewan Kecamatan Lumbis. DPU – CK /VI/2004
Tahun Anggaran 2003
Tanggal : 23 Juni 2003

7 Perencanaan Pemb. Kantor Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 08 /SPK- KCD / Rp.34.875.500,-
camat dan Kantor Desa Kab. DPU – CK /VI/2004
Nunukan . T A 2004
Tanggal : 07 Juni 2004
8 Perencanaan dan Pengawasan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 06 /SPK- PRD / Rp. 39.886.000,-
Pembangunan Pagar Rumah DPU – CK /VI/2004
Dinas
Tanggal : 07 Juni 2004
( Asisten ) Kabupaten Nunukan .
T A 2004
9 Pengawasan Pembangunan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 15 /SPK- SH / Rp.49.850.000,-
Sport Hall Kab. Nunukan. T A DPU – CK /VIII/2004
2004
Tanggal : 19 / 08 /
2004
10 Bantuan Teknis Pembangunan Tata Tarakan BKM Tarakan 022/BKM.03.IV/2004 Rp. 165..000.000,-
Perumahan Bertumpu pada Lingkungan
Tanggal : 14 /04 /2004
Kelompok (P2BPK).
Perencanaan Masterplan dan
DED Perumahan Griya Tarakan
Mandiri
11 Master Plan Relokasi 4 desa Tata Sembakung Dinas PMD Nunukan 22/D.PMD/VI/2005 Rp. 170.250.000,-
Kecamatan Sembakung. T A Lingkungan
Tanggal : 9 / 6 / 2005
2005
12 Perencanaan Dolphin Dermaga Sipil Tarakan PT. CIPDECO Tarakan 07- P-dolphin/04/2005 Rp. 170.000.000,-
PT. CIPDECO Tangga : 28/04/2005
13 Pengawasan Pembangunan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 72 /SPK- SH / Rp.30.000.000,-
Sport Hall Kab. Nunukan. T A DPU – CK /XI/2005
2005
Tanggal : 28 / 11 /
2005
14 Pengawasan Pematangan Lahan Sipil Nunukan DPU Nunukan 640 / 27 /SPPP- PL / Rp. 64.300.000,-
Nunukan. T A 2005 DPU – CK /VIII/2005
Tanggal : 01 / 08 /
2005
15 Pengawasan Pembangunan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 21 /SPPP- SH / Rp.119.250.000,-
Sport Hall Kab. Nunukan. T A DPU – CK /VIII/2005
2005
Tanggal : 01 / 08 /
2005
16 Pengawasan Pembangunan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 49 /SPK- SMK / Rp 29.788.000,-
Sekolah Menengah Kejuruan DPU – CK /VIII/2005
Kabupaten Nunukan. T A 2005
Tanggal : 01 / 08 /
2005
17 Pengawasan Pembangunan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 32 /SPPP- SMK / Rp.119.250.000,-
Sekolah Menengah Kejuruan DPU – CK /VIII/2005
Kabupaten Nunukan. T A 2005
Tanggal : 01 / 08 /
2005
18 Perencanaan dan pengawasan Sipil Nunukan DPU Nunukan 640 / 86 /SPK- PL.Rsnw Rp. 40.000.000,-
Pematangan lahan RUSUNAWA / DPU – CK /XI/2005
Kab. Nunukan. T A 2005 Tanggal : 28 / 12 /
2005
19 Perencanaan Pembangunan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 75 /Psr - Pbts Rp. 45.000.000,-
pasar Perbatasan Kab. Nunukan. /DPU – CK /XI/2005
T A 2005
Tanggal : 28 / 11 /
2005
20 DED Pelaksanaan Pembangunan Sipil/ Prasarana Entikong dan MEMPERA Jl. Raden KU.02.14/PK- Rp.198.222.500,-
Prasarana Primer/Sekunder Transportasi Nunukan Patah PK/P2P/PK-14/42
Lokal Kawasan Khusus Entikong Jakarta
17 April 2006
Kalbar dan Nunukan Kalimantan Selatan
Timur (PK-14)
21 Perencanaan Pool Pemadam Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 1128 Rp.30.000.000,-
Kecamatan Sebatik. Kabupaten /SPK/PERE/VI / 2006
Nunukan Tahun Anggaran 2006
Tgl : 22 Maret 2006
22 Perencanaan Site Plan Tata Nunukan DPU Nunukan 640 / 1175 /SPPP- Rp.69.900.000,-
Permukiman Nelayan. Lingkungan PERE/VII / 2006
Kabupaten Nunukan Tahun
Tgl : 27 Juli 2006
Anggaran 2006
23 Perencanaan Prasarana dan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 107 /SPPP- Rp. 99.900.000,-
Sarana Pemerintahan PERENC / VII /2006
Kabupaten Nunukan, Pekerjaan
Tgl : 27 Juli 2006
Perencanaan Kantor Camat
Nunukan, Kantor Camat Sebatik
Dan Aula Kecamatan.
Kabupaten. Nunukan Tahun
Anggaran 2006
24 Perencanaan Site Plan Vertikal. Tata Nunukan DPU Nunukan 640 / 1170 /SPPP- Rp.69.900.000,-
Kabupaten Nunukan Tahun Lingkungan PERE/VII /2006
Anggaran 2006
Tgl : 27 Juli 2006
25 Perencanaan Master Plan Tata Nunukan DPU Nunukan 640 / 1180/SPPP- Rp.99.900.000,-
kawasan Perbatasan Aji Kuning Lingkungan PERENC/VIII /2006
Sebatik. Kabupaten Nunukan
Tgl : 27 Juli 2006
Tahun Anggaran 2006
26 Pengawasan Kantor Gabungan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 600 /108.W.I/SPPP- Rp.85.950.000,-
Dinas-Dinas. Kabupaten GADIS /KDPU – CK /
Nunukan VIII/2006
Tahun Anggaran 2006 Tgl : 07 Agustus 2006
27 Perencanaan dan Pengawasan Sipil/ Prasarana Nunukan DINAS PMD Nunukan 640 /18/SPP-PR- Rp.130.500.000,-
Teknis Pembangunan Sarana Transportasi PGWS/DPMD-
dan Prasarana Relokasi III/V/2006
Sembakung Kabupaten
Tgl : 18 Mei 2006
Nunukan Tahun Anggaran 2006
28 DED Pembangunan Prasarana Sipil/ Prasarana Sebatik MEMPERA Jl. Raden KU.08.08/PK- Rp.219.032.000,-
Primer/Sekunder Lokal Kawasan Transportasi Nunukan Patah PK/P2P/PK-46
Khusus di Sebatik- Nunukan Jakarta
09 April 2007
KalTim (PK-46) Selatan
Tahun Anggaran 2007
29 Supervisi Pelaksanaan Sipil/ Prasarana Tarakan MEMPERA Jl. Raden KU.08.08/PK-
Pembangunan Prasarana Transportasi Patah PK/P2P/PK-29/42 Rp.129.222.500,-
Primer/Sekunder di TARAKAN Jakarta
19 Juni 2007
Selatan
Kalimantan Timur (PK-29)

30 Perencanaan Sarana Prasana Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/287/SPK- Rp.198.251.300,-

Aparatur Pemerintahan SPAP/KDPU/Vii/2007
Kabupaten Nunukan Tahun
Tgl : 26 Julil 2007
Anggaran 2007
31 Pengawasan Sarana Prasana Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/052/SPK- Rp.197.140.900,-
Aparatur Pemerintahan SPAP/KDPU/VII/2007
Kabupaten Nunukan Tahun
Tgl : 02 JULI 2007
Anggaran 2007
2007
32 Perencanaan Gedung Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640 / 041 /PERENC- Rp. 48.750.000,-
Darmawanita Kabupaten GDW/ DPU – CK / IV/
Nunukan Tahun Anggaran 2007 2007
Tgl : 26 April 2007
33 Perencanaan Mater Plan Tata Nunukan BAPPEDA Nunukan 017/BAPPEDA/VI/2007 Rp. 80.080.000,-
Perumahan PNS Kabupaten Lingkungan
Tanggal : 11 / 6 / 2007
Nunukan Tahun Anggaran 2007

34 Perencanaan Kanalisasi Sipil/ Keairan Nunukan DPU Nunukan 610/08/SPP- Rp. 99.625.900,-
Perumahan Nelayan Mesapa PERC.KPNM/KDPU/V/2
Kab. Nunukan T. A. 2007 007
Tgl : 31 Mei 2007
35 Perencanaan Prasarana Olah Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/303/SPK- Rp. 30.000.000,-
Raga Pebangunan Lapangan GAB.PELTI/KDPU/VII/2
Tennis (PELTI) Kabupaten 007
Nunukan Tahun Anggaran 2007
Tgl : 02 Juli 2007
36 Pengawasan Sport Hall . Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/296/SPK-SPORT Rp. 69.900.000,-
Kabupaten Nunukan .Tahun HALL/KDPU/VII?2007
Anggaran 2007
Tgl : 26 Juli 2007
37 Perencanaan Teknis / DED Sipil/ Keairan Nunukan DINAS Nunukan 552/400/SP.DED/DISH Rp.199.485.000,-
Dermaga Permanen Desa Tg. PERHUBUN UB-NNK/VIII/2007
Karang Kec. Sebatik Kabupaten GAN
Tgl : 30 Agustus 2007
Nunukan
Tahun Anggaran 2007
38 Pengawasan Teknis Pematangan Sipil Nunukan DPU Nunukan 640/257/SPK-PWS- Rp. 34.980.000,-
Lahan Kabupaten Nunukan. LAHAN/KDPU/V/2008
Tahun Anggaran 2008 Tgl : 07 Mei 2008

39 Pengawasan Pembangunan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/263/SPK-DIKLAT Rp. 39.700.000,-

Gedung Diklat BKD Kabupaten BKD/KDPU/V/2008
Nunukan
Tgl : 07 Mei 2008
Tahun Anggaran 2008

40 Pengawasan Teknis Halaman Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/258/SPK-PWS- Rp. 39.980.000,-
SportHall Kabupaten Nunukan SPORT
HALL/KDPU/V/2008
Tahun Anggaran 2008
Tgl : 07 Mei 2008
41 Pengawasan Pembangunan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/148//SPPP/PWS- Rp. 149.105.000,-
Dispertanak, Diknas, Dinkes KD2D/KDPU/V/2008
Kabupaten Nunukan
Tgl : 07 Mei 2008
Tahun Anggaran 2008
42 Pengawasan Pembangunan Sipil Sebatik Sub Bina Nunukan 620/266/SPK/BBG- Rp. 28.710.000,-
Jalan Bambangan-Kampung Nunukan Marga MTD/BM-
Mentadak Kecamatan Sebatik. PWS/VI/2008
Tahun Anggaran 2008 Tgl : 02 Juni 2008
43 Pengawasan Teknis Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/256/SPK-PWS- Rp. 34.980.000,-
Pembangunan Kantor BAPPEDA BAPPEDA/KDPU/V/200
Kabupaten Nunukan. 8/V
Tahun Anggaran 2008 Tgl : 07 Mei 2008
44 Pengawasan Pembangunan Sipil/Keairan Nunukan DPU Nunukan 610/24.J/SPK/PWS- Rp. 34.700.000,-
Kanal Perumahan Nelayan KNPM/KDPU/III/2008
Mansapa Tahap II Kabupaten
Tgl : 06 Agustus 2008
Nunukan.
Tahun Anggaran 2008
45 Pengawasan Peningkatan Jalan Sipil Nunukan DPU Nunukan 620/285/SPK/JMSMKN Rp. 49.900.000,-
Menuju SMK Kec. Nunukan /DPU/V/2008
Tahun Anggaran 2008 Tgl : 23 Juni 2008
46 Pengawasan Jalan Menuju Sipil Nunukan DPU Nunukan 620/86/SP3/PGWS- Rp. 78.380.000,-
Rumah Sakit ( Jalan Perjuangan ) JMRS/DPU/V/2008
Kecamatan Nunukan. T.A 2008
Tgl : 07 Mei 2008
47 Supervisi Pembangunan Sipil/Prasarana Balikpapan MEMPERA Jl. Raden KU.08.08/PK- Rp. 132.137.500,-
Prasarana Sarana Transportasi patah PK/P2P/PK08-21/48
Primer/Sekunder pada Jakarta
Tgl 14 Agustus 200
Kasiba/Lisiba Kota Balikpapan Selatan
(PK08-21).
Tahun Anggaran 2008

48 Perencanaan Pematangan Sipil Nunukan DPU Nunukan 640/254/SPK-PEREN- Rp. 34.980.000,-

Lahan Kabupaten Nunukan LAHAN/KDPU/V2008
Tahun Anggaran 2008 Tgl : 07 Mei 2008
49 Perencanaan Pasar Sementara Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/209/SPK-PEREN- Rp. 72.200.000,-
Eks Kebakaran Pasar Sentral PSR/KDPU/V/2008
INHUTANI Kabupaten Nunukan.
Tgl : 15 April 2008
Tahun Anggaran 2008
50 Perencanaan Pembangunan Sipil/Prasarana Sembakung DPU Nunukan 620/88/SPPP/PERC- Rp. 59.141.000,-
Jembatan Rangka Baja S. Mayo Nunukan JRBSM/DPU/V2008
Transportasi
Rt.14 Sembakung Kabupaten
Nunukan
Tgl : 22 Mei 2008
Tahun Anggaran 2008
51 Perencanaan Normalisasi Sipil/Keairan Nunukan DPU Nunukan 610/06/SPP-PERC- Rp. 99.220.000,-
Pengendalian banjir Air Terjun PPBATSM/VIII/2008
Sei mambunut 3 Km Kabupaten
Tgl : 28 Agustus 2008
Nunukan
52 Perencanaan Pembangunan Sipil/Prasarana Nunukan DPU Nunukan 621/11492/SPK/PEREN Rp. 44.700.000,-
Jembatan Sei Labi-labi Rt.15 dan C/JEMB.SEI LB & JEMB
Transportasi
Perencanaan Pemabangunan SEI
jembatan Sei Kaung Kecamatan KAUNG/DPU/XII/2008
Nunukan
Tgl : 15 Desember
Tahun anggaran 2008 2008
53 Perencanaan Kolam Renang Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/134/SPPP/PEREN- Rp. 248.897.000,-
Kabupaten Nunukan KLM
RNG/KDPU/V/2008
Tahun Anggaran 2008
Tgl : 07 Mei 2008
54 Perencanaan Jaringan Irigasi Sipil/Keairan Sebuku Dinas Nunukan 610/04/SPP- Rp. 99.192.000,-
dan Percetakan Sawah SP1 dan Nunukan Pengairan PERC.PPJIPSIS2/VIII/20
SP2 100 HA Kecamatan Sebuku. 08
Tahun Anggaran 2008 Tgl : 28 Agustus 2008
55 Pembuatan Peta Operasional Tata Nunukan DKPP Nunukan 650/05/SPK/DKPP- Rp. 208.010.000,-
DKPP Kabupaten Nunukan. Lingkungan I/2008
Tahun Anggaran 2008 Tgl : 06 Oktober 2008
56 Pengawasan Pemetaan GIS Kota Tata Sembakung DPU Nunukan 650/341/SPK-WAS- Rp. 49.247.000,-
Atap Sembakung Kabupaten Lingkungan/ Nunukan GIS-
Nunukan SBG/KDPU/VII/2008
Teknik
Tahun Anggaran 2008 Lingkungan Tgl : 01 Juli 2008
57 Perencanaan Mako Brimob Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/110/SPPJK- Rp. 62.880.000,-
Kabupaten Nunukan PERENC MAKO
BRIMOB/DPU-
Tahun Anggaran 2009
CK/IV/2009
Tgl: 29 April 2009
58 Perencanaan Pos Keamanan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/101/SPPJK-POS Rp. 99.670.000,-
Perbatasan (Subsidi) Kabupaten KEAMANAN
Nunukan PERBATASAN(SUBSIDI/
DPU-CK/IV/2009
Tahun Anggaran 2009
Tgl: 29 April 2009
59 Perencanaan Tambahan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/102/SPPJK- Rp. 96.630.000,-
Fasilitas Rumah Jabatan Bupati PERENC RMH JBTN
Kabupaten Nunukan BPT/DPU-CK/IV/2009
Tgl: 29 April 2009
Tahun Anggaran 2009
60 Perencanaan Tambahan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/108/SPPJK- Rp. 71.770.000,-
Fasilitas Kantor Gadis PERENC TMBHN
Kabupaten Nunukan FASILITAS KNTR
GADIS/DPU-
Tahun Anggaran 2009
CK/IV/2009
Tgl: 29 April 2009
61 Perencanaan Normalisasi Sipil/Keairan Simenggaris DPU Nunukan 610/03/SPP- Rp. 79.013.000,-
Sungai Tabur Lestari Nunukan PERC.NSTLSN/VIII/
Simenggaris Nunukan 2009
Kabupaten Nunukan
Tgl: 12 Agustus 2009
Tahun Anggaran 2009
62 Pengawasan Mako Brimob Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/133/SPPJK-PGWS/ Rp. 29.900.000,-
Kabupaten Nunukan MAKO BRIMOB/DPU-
CK/IVII/2009
Tgl: 2 Juli 2009
Tahun Anggaran 2009
63 Perencanaan Kantor Satpol PP Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/105/SPPJK- Rp. 89.870.000,-
Kabupaten Nunukan PERENC KANTOR
SATPOL PP/DPU-
Tahun Anggaran 2009
CK/IV/2009
Tgl: 29 April 2009
64 Pendampingan Tim Tata Nunukan DPU Nunukan 650/202 /SPK- Rp. 49.500.000,-
Teknis/Terpadu Dan Lingkungan/ BELANJA CETAK/DPU-
Operasional Kelompok Kerja TR/V/2009
Teknik
Dalam Rangka Percepatan
Lingkungan
Pengesahan RTRW Kabupaten
Nunukan Tgl: 19 Mei 2009
Tahun Anggaran 2009
65 Paket Pekerjaan Evaluasi Tata Nunukan BAPPEDA Nunukan 050/218/Bapp-II/2009 Rp. 301.972.000,-
Rencana Tata Ruang Wilayah ( Lingkungan
RTRW ) Kabupaten Nunukan.
Dan Penataan
Tgl : 17 Juli 2009
Tahun Anggaran 2009
wilayah
66 Pembangunan Fasilitas Rumah Arsitektur Kota Dinas Tata Balikpapan 01/SPK-PPk/DED- Subsidi Propinsi
diatas air Kel.Margasari Kota Balikpapan Kota dan PERAA/DTKP-
Balikpapan. Perumahan PRM/V/2009
Tahun Anggaran 2009 Tgl : 12 Mei 2009
67 Perencanaan Jaringan Jalan Sipil/Prasarana Kota BAPPEDA Balikpapan 002/JJSK/BPD- Rp. 350.480.000,-
Sekunder Kawasan Transportasi Balikpapan FK/VIII/2009.
Jl.MT.Haryono – Jl. Syarifuddin
Tgl : 14 Agustus – 11
Yoes Kota Balikpapan
Desember 2009
Tahun Anggaran 2009
68 Supervisi Pembangunan Arsitektur Kota DPU Kota Balikpapan 001/SPP/SPV- Rp. 299.910.000,-
Politeknik Balikpapan (Lanjutan) Balikpapan Balikpapan POLITEKNIK/PPK/X/20
Tahun Anggaaran 2009 08,Tgl :3 Juni 2009

69 Penyusunan Pedoman Tata Kota BPMP2T Baikpapan 034/BID.PM/VII/2009 Rp. 97.031.000,-

Pelayanan Perijinan Lingkungan/ Balikpapan
Investas(Izin Lokasi/Izin Prinsip,
Teknik
Site Plan & UKL-UPL Kota Tgl :6 Juli 2009
Lingkungan
Balikpapan.
Tahun Anggaran 2009
70 Perencanaan Penataan Kawasan Tata Kota Dinas Tata Balikpapan 05/SPP/PPKm/DTKP- Rp. 163.460.000,-
Kumuh Kel. Manggar & Kel. Lingkungan dan Balikpapan Kota & PRM/VII/2009
Lamaru Kota Balikpapan. Penataan Perumahan
03 Juli – 02 November
Wilayah
Tahun Anggaran 2009 2009
71 Pembuatan Maket Pusat Kota Tata Nunukan Dinas Sosial, Nunukan 560/51/DSTKT- Rp. 49.885.000,-
KTM Sebatik Lingkungan Tenaga V/KGTN-
Kerja dan TRANS/XI/2009
Tahun Anggaran 2009
Transmigras
18 November 2009
i
72 Zoning Regulasi Kota Sei Tata lingkungan Nunukan DPU Sebatik,kab 650/301/SPPP- Rp. 379.120.500,-
Nyamuk dan Kota Binalawan dan penatan . Nunukan ZONING-SBTK/DPU-
Kab. Nunukan Wilayah PR/VI/2009
Tahun Anggaran 2009
73 Pembuatan Pagar Pengaman Arsitektur Nunukan Dinas Nunukan 553/20/SPK/PRC- Rp. 31.212.500,-
Terminal Bandara Nunukan Perhubunga PAGAR/DISHUB-
n NNK/IV/2009
Tahun Anggaran 2009
Kab.Nunuka
n
74 Pembuatan Parkir dan Taman Arsitektur Nunukan DISHUB Kab. Nunukan 553/10/SPK/PRC- Rp. 47.520.000,-
Bandara Nunukan Nunukan TAMAN/DISHUB-
NNK/IV/2009
Tahun Anggaran 2009
75 Perencanaan Pembangunan Tata Kec.Lumbis BPMDPD Nunukan 065/34.a.5/BPM- Rp. 89.771.000
Pembangkit Listrik Tenaga lingkungan/Tek Kab. PD/X/2009
Mikro Hidro (PLTMH) Kec. nik Lingkungan Nunukan
Lumbis
Tahun Anggaran 2009
76 Peningkatan Akses Kredit Mikro Teknik Nunukan Dinas Nunukan 003/PNPM- Rp. 48.862.000
Lingkungan Kelautan & MKP/NNK/SPK/2009
Tahun Anggaran 2009
Perikanan
77 Rehabilitasi air Bersih Sistem Teknik Kec. Sebatik BPMPD Nunukan 065/34.a.3/BPM- Rp. 99.759.000,-
Gravitasi Kec. Sebatik Barat Lingkungan Barat PD/X/2009
Tahun Anggaran 2009
78 Pengawasan Pembangunan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/907.a/PERENC- Rp. 150.552.000,-
Kantor Ketahanan PENGAWAS/DPU/2009
pangan,DISKANLA,DKPP
Tahun Anggaran 2009
79 Perencanaan DED Islamic Center Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/995.1/SPPP- RP. 299.530.000,-
Kab. Nunukan RENCANA ISLAMIC
CTR/DPU-CK/VII/2011
Tahun Anggaran 2010
80 Penyusunan Master Plan Islamic Tata Nunukan DPU Nunukan 650/257/SPPP- RP. 129.250.000,-
Center di K bupaten Nunukan Lingkungan MASTER PLAN ISLAMIC
CTR/DPU-PR/VII/2011
Tahun Anggaran 2010
81 Pengawasan Pembangunan Sipil Nunukan DPU Nunukan 620/273/SPPP/PGWS- RP. 39.820.000,-
Jembatan Box Culvert Tj, BC.TJ.HRPN.JL.LLPN/B
Harapan-Jalan Lingkar Luar M/DPU/XI/2011
Pulau Nunukan
Tahun Anggaran 2010
82 Pengawasan DKPP, Diskanla dan Sipil Nunukan DPU Nunukan 640/23/SPPP/PGWS- RP. 84.700.000,-
Kantor Ketahanan Pangan KANTOR2/DPU-
CK/VII/2011
Tahun Anggaran 2010
83 Perencanaan Master Plan dan Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/15.a/SPK/REVIEW- Rp. 34.925.000,-
Review Design Mako Brimob MAKO,BRIMOB/DPU-
CK/VI/2011
Tahun Anggaran 2010
84 Pengawasan Mako Brimob Sipil Nunukan DPU Nunukan 640/15.b/SPK/PGWS- Rp. 34.925.000,-
MAKO.BRIMOB/DPU-
Tahun Anggaran 2010
CK/VII/2011
85 Pengawasan Pembangunan Sipil Nunukan DPU Nunukan 620/61/SPPP-PGWS- Rp. 99.660.000,-
Jalan Antasari – Kampung Baru ANTSR-
Tahap II KMPG.BRU.II.NNK/BM.
DPU/IV/2011
Tahun Anggaran 2010
86 Pengawasan Air Bersih Sipil Nunukan DPU Nunukan 640/23/SPPP/PGWS- Rp. 94.600.000,-
AB/CK/DPU/VII/2011
Tahun Anggaran 2010
87 Perencanaan Penataan Kawasan Tata Nunukan BPMDPD Nunukan 021/012/SPK/BPM- Rp. 77.198.000,-
Lingkungan Pedesaan di Desa Lingkungan PD/IV/2010
Atap Kecamatan Sembakung
TGL 26 April 2010
Tahun Anggaran 2010
88 Perencanaan Penataan Kawasan Tata Nunukan BPMDPD Nunukan 021/15/SPK/BPM- Rp. 74.800.000,-
Lingkungan Pedesaan di Desa Lingkungan PD/IV/2010
Tanjung Aru Kecamatan Sebatik
TGL 27 April 2010
Induk
Tahun Anggaran 2010
89 Perencanaan Rumah Dinas Arsitektur Nunukan BNI Nunukan Nnk/2/316 Rp. 19.000.000,-
Pemimpin Cabang BNI Nunukan
Tgl 16 April 2010
Tahun Anggaran 2010
90 DED Penangan Lingkungan Tata Pontianak MEMPERA Jakarta KU.08.08/PK- Rp. 284.960.500,-
Perumahan dan Pemukiman Lingkungan PKTU/P2P/PK10-12/32
Kumuh Berbasis Kawasan di
TGL 07 Juni 2011
Pontianak
Tahun Anggaran 2010
91 Supervisi Pembangunan Sarana Sipil Balikpapan MEMPERA Jakarta KU.08.08/PK- Rp. 145.475.000,-
dan Prasarana Sekunder di PKTU/P2P/PK10-39/42
Kasiba Balikpapan PK10-39
TGL 29 September
Tahun Anggaran 2010 2010
92 Supervisi Penanganan Tata Banjarmasin MEMPERA Jakarta KU.08.08/PK- Rp. 193.325.000,-
Lingkungan Perumahan dan Lingkungan PKTU/P2P/PK10-15/95
Pemukiman Kumuh Berbasis
TGL 12 Oktober 2010
Kawasan di Banjarmasin PK-051
Tahun Anggaran 2010
93 Perencanaan Pembangunan Tata Nunukan BPMDPD Nunukan 650/402/SPK/PLTMH- Rp.89.771.000,-
Pembangkit Listrik Mikro Hidro Lingkungan BB/BPM-
(PLTMH) Kelompok Berian Baru PD/NNK/X/2010
Kecamatan Krayan
TGL 06 Oktober 2010
Tahun Anggaran 2010
94 DED Sarana Air Bersih (SAB) Teknik Nunukan Dinsos,TK Nunukan 560/PPK.22/DSTKT- Rp. 227.227.000,-
Seimenggaris Kecamatan Lingkungan dan Trans V/KGTN-
Nunukan Kabupaten Nunukan TRANS/VIII/2010
Tahun Anggaran 2010 TGL 29 Agustus 2010
95 Perencanaan Pembangunan Tata Nunukan BPMDPD Nunukan 650/412/SPK/PLTMH- Rp. 74.745.000,-
Pembangkit Listrik Mikro Hidro Lingkungan BT/BPM-
(PLTMH) Kelompok Binter/Ubol PD/NNK/X/2010
Kecamatan Lumbis
TGL 06 Oktober 2010
Tahun Anggaran 2010
96 Fasilitasi Pengembangan Tata Nunukan Diskanla Nunukan 520/SPK-02/PNPM- Rp. 39.941.000,-
Kelembagaan Kelompok Lingkungan MKP/DKP-
Masyrakat –PNPM Mandiri NNK/VII/2010
Tahun Anggaran 2010 TGL 27 Juli 2010
97 Perencanaan Pembangunan dan Arsitektur Nunukan Bappeda Nunukan 050/135/Bapp- Rp. 122.870.000,-
Landscaping Kantor Bappeda II/V/2011
Tahap II
Tahun Anggaran 2011
98 Perencanaan Kantor Satpol PP Arsitektur Nunukan DPU Nunukan 640/13.1/SPK/PERC Rp. 34.650.000,-
KTR SATPOL
Tahun Anggaran 2011
PP/TB/III/2011
99 Pengawasan Peningkatan Jalan Sipil Nunukan DPU Nunukan 621/129/SPPP/PGWS Rp. 98.175.000,-
Antasari-Kampung Baru Tahap II PNK JL.ANTSR-
Tahun Anggaran 2011 KMP.BRU THP II/BM-
DPU/III/2011
100 Perencanaan Siring, Pagar dan Arsitektur/Sipil Nunukan DPU Nunukan 640/21.6/PPK/SPPP- Rp. 79.197.000,-
Halaman Gadis II PERC SRNG,PGR &
HLMN GDS
Tahun Anggaran 2011
II/TB/IV/2011
101 Perencanaan Data Base, Sipil Nunukan DPU Nunukan 640/21.3/PPK/SPPP- Rp. 108.627.750,-
Jaringan Air Bersih Kota DATA BASE AIR BERSIH
Nunukan NNK/P2AB/IV/2011
TahunAnggaran 2011
102 Perencanaan IPA Lengkap 10 Sipil Nunukan DPU Nunukan 640/21.2/PPK/SPPP- Rp. 98.663.400,-
l/Dtk Unit Mansalong dan PERC IPA KAPS 10
Jaringan Pipanisasi Libang L/DTK MANSALONG &
Kecamatan Lumbis JRNGN
LIBANG/P2AB/IV/2011
Tahun Anggaran 2011
103 Pengawasan Peningkatan Jalan Sipil Nunukan DPU Nunukan 640/22.2/PPK/SP- Rp. 54.450.000,-
Lingkungan Pasar Induk PGWSN PSR
INDUK/P2P/DPU-
Tahun Anggaran 2011
CK/VIII/2011
104 Pengawasan Siring, Pagar dan Sipil Nunukan DPU Nunukan 640/25.2/PPK/SP- Rp. 80.300.000,-
Halamn Gadis II PGWSN SIRING PAGAR
HLMN GDS II/TB/DPU-
Tahun Anggaran 2011
CK/VIII/2011
105 Pengawasan Air Bersih Wilayah Sipil Nunukan DPU Nunukan 640/28.02/PPK/SP- Rp. 127.300.000,-
Nunukan, Nunukan Selatan Dan P2AB/DPU-
Pekerjaan DAK CK/VIII/2011
106 Perencanaan Jalan Masuk Pasar Sipil Nunukan DPU Nunukan 621/262/SPK/PRC- Rp. 47.850.000,-
Induk JLN.MASUK-PSR
INDUK/PL/XI/2011
Tahun Anggaran 2011
107 Perencanaan Jalan Binusan- Sipil Nunukan DPU Nunukan 621/264/SPK/PRC- Rp. 48.510.000,-
Tanjung cantik KM 2 JLN.BNSN-
TJ.CNTK/PL/XI/2011
Tahun Anggaran 2011
108 Perencanaan Jalan Masuk Pasar Sipil Nunukan DPU Nunukan 621/262/SPK/PRC- Rp. 47.850.000,-
Induk JLN.MASUK-PSR
INDUK/PL/XI/2011
Tahun Anggaran 2011
109 Pembuatan DED Pergantian Sipil Nunukan DPU Nunukan 640/29.62/PPK/SP- Rp. 79.600.000,-
Jaringan Pipa HDPE dalan Kota P2AB/DPU-CK/XI/2011
Nunukan serta Jaringan Pipa
HDPE Persemaian-Pasir Putih
Nunukan
Tahun Anggaran 2011
110 Pengawasan PLA (APBN) Sipil Nunukan Dispertanak Nunukan 021/723.F/SPK/PENGA Rp. 26.928.000,-
WASAN-
PLA/DISPERTANAK/IX/
2011
111 Perencanaan Jalan Delima Sipil Nunukan DPU Nunukan 621/260/SPK/PRC.PNK Rp. 33.990.000,-
-JLN
DELIMA/PL/XI/2011
112 DED Penamganan Lingkungan Sipil Singkawang Kemempera Jakarta KU,08,08/PK- 06 Juni 2011
Perumahan dan Permukuman Kalbar PK/P2P/DEDKMH11-
Rp. 289.618.000,-
Berbasis Kawasan Kota 04/04
Singkawang (DEDKMH11-04)
113 DED Pembangunan PSU Rumah Sipil Kaltim Kemempera Jakarta KU.08.08/PK- 03 Agustus 2011 KSO
Sejahtera Tapak di Provinsi PK/P2P/DEDPSU11- PT.MAM
Rp. 2.042.018.000,-
Kalimantan Timur (DEDKMH11- 15/65
15)
H. DATA PERSONALIA ( Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha )

Pengalaman
NO NAMA TGL/BLN/THN Pend. Jabatan yang Kerja Profesi/ Sertifikat/ Ijazah
Lahir Diusulkan (Tahun) Keahlian

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Ir. Gunawan Wibisina, MT 23-01-1956 S2 Team Leader 27 Tehnik Planologi S2.85002/I/BAAK-ITB/1989 ITB

2 Ir. Loekman Mohamadi, Msc 03-07-1956 S2 Ahli Arsitektur 28 Tehnik Arsitektur 1543/Kep.Dikti/IJLN/96 AIT

3 Ir. Purwanto, MT 11-07-1963 S2 Ahli Sipil 23 Tehnik Sipil 250010/KDI/PP.3.6.2/II/1997 ITB

4 R.Ira Triakencana Wulan. ST 25-11-1969 S1 Ahli Lingkungan 17 Tehnik Lingkungan Unv. Winaya Mukti

5 C. Andis Adiyanti Adimihardja.ST 14-12-1964 S1 Ahli Sosial Budaya 29 Sosial Budaya Unv. Indonesia

6 Ir. Heru Eko Prasetyo, MT 22-02-1965 S2 Ahli Ekonomi 22 Ahli Ekonomi M.10001263149 IPWI

7 Drs. Bambang Agus Windu S 16-08-1959 S1 Ahli Kelembagaan 23 Hukum 3201865 UNTAG
Kelembagaan
I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

Bukti
No JenisFasilitas Jumlah Kapasitas Merk dan Type Tahun Kondisi Lokasi Milik/Sewa-
/Peralatan/Perlengkapan Pembuatan ( %) Sekarang Beli/Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
FASILITAS KANTOR
1 Kantor 1 50 M2 - 2004 80 Nunukan Foto
2 Ruang Rapat 1 5 Orang - 2004 80 Nunukan Foto
3 Laptop/ Komputer 1 Core i 3 Compag 2010 90 Nunukan Kwitansi
3 Printer 2 A3 Canon IX 6500 2011 100 Nunukan Kwitansi
3 Canon Pixma 1880 2008 90 Nunukan Kwitansi
4 UPS 4 600/1200 Nexus 2008 100 Nunukan Kwitansi
5 Plotter 1 A0 Canon 2010 100 Nunukan Kwitansi
6 Scanner 1 A4 HP C 5280 2009 100 Nunukan Kwitansi
7 Mesin Fax 1 A4 HP Officejet 4255 2008 100 Nunukan Kwitansi
8 Meja Kantor 7 Lokal 2008 100 Nunukan Kwitansi
9 Meja Komputer 4 Lokal 2008 100 Nunukan Kwitansi
10 Kursi Kantor 12 Lokal 2008 100 Nunukan Kwitansi
11 Kursi Tamu 2 Set Arinda 2008 100 Nunukan Kwitansi
12 Lemari Buku 1 Set Lokal 2008 100 Nunukan Kwitansi
13 Rak Buku 2 Lokal 2007/2009 100 Nunukan
14 Air Conditioner / AC 1 2 PK Panasonic 2010 100 Nunukan Kwitansi
3 1 PK LG Neo Plasma 2008 100 Nunukan Kwitansi
15 Kipas Angin 3 Maspion 2009 100 Nunukan Kwitansi
15 Infocus/Proyektor 2 Toshiba/Ben Q 2009 100 Nunukan Kwitansi
16 Layar Infocus 1 Lokal 2009 100 Nunukan Kwitansi
17 Dispenser 1 Uchida 2009 100 Nunukan Kwitansi
18 Kulkas 1 Panasonic Tanto 2008 100 Nunukan Kwitansi
19 Exchause 2 Maspion 2008 100 Nunukan Kwitansi
20 Televisi/TV 2 21’’ Sony 2008 100 Nunukan Kwitansi
21 Genset 1 10.000 W Exxo 2008 100 Nunukan Kwitansi
SARANA PENDUKUNG
22 Teodolit 1 TO - 242512 1997 100 Nunukan
1 Topcon DT-106 2008 100 Nunukan Kwitansi
23 Waterpass 1 WP NAK 2 - 134415 2006 100 Nunukan Kwitansi
24 Total Station 1 Nikon DTM 322 2010 100 Nunukan Kwitansi
25 Statik 7 2006/2010 100 Nunukan Kwitansi
26 Pesawat Statik Prisma 2 Nikon 2010 100 Nunukan Kwitansi
27 Rambu Ukur Manual 3 Lokal 2004/2007 100 Nunukan Kwitansi
28 Rambu Ukur Prisma 3 2010 100 Nunukan Kwitansi
29 Prisma 3 2010 100 Nunukan Kwitansi
30 Kompas 2 Shunto 2006 100 Nunukan Kwitansi
31 GPS 2 Garmin / Magellan 2008/2009 100 Nunukan Kwitansi
32 Kamera Digital 1 Canon 2008 100 Nunukan Kwitansi
33 Kamera 3 Samsung 2009 100 Nunukan Kwitansi
3 Motor 2 Yamaha Jupiter 2006 100 Nunukan Kwitansi
Motor 2 Suzuki Shogun 2005 100 Nunukan Kwitansi
Motor 1 Honda Supra 2001 100 Nunukan Kwitansi
Motor 1 Kawasaki KLX 2011 100 Nunukan Kwitansi
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

No. Bidang Pekerjaan Sub Bidang Lokasi Alamat/ Nilai Prestasi
Nama No / Tanggal Tanggal
Pekerjaan No. Telepon (Rp.) Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TIDAK ADA