Untuk Pengadaan
Tahun Anggaran
2022
No Identitas : 3307095512880003
Jabatan : Direktur
No Identitas : 3307095512880003
Jabatan : Direktur
Email : multilisensi@gmail.com
Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
A. Data Administrasi
E-Mail : multilisensi@gmail.com
a. Nomor Akta : 17
2. Akta Perubahan
a. Nomor Akta : 02
3. Akta Perubahan
a. Nomor Akta : 03
4. Akta Perubahan
a. Nomor Akta : 07
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha
Zaenab Fitria
1 3307095512880003 Direktur
Permanawati, S.ST
Manajer Keuangan
4 Noermawati, S.T 3402084812880004
dan Administrasi
- Surat Kemenkumham
Nomor : AHU0003557-AH.01.15.Tahun 2019
Instansi Penerbit: Kemenkumham
- Surat Domisili
Nomor : 010/642/WRBT/X/2020
Instansi Penerbit: Kelurahan Warungboto
F. Data Keuangan
JENJANG Kelengkapan
NO NAMA JABATAN PENGALAMAN PROFESI Dok.
PEND
1 Rai Rake S3 Ekonomi 20 tahun Dosen Ijazah, NPWP,
Setyawan, S.E Pembangunan KTP
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Lingkup Tahun
No. Nama Pekerjaan Pengguna Jasa No. SPK dan Tanggal Nilai Kontrak
Layanan Kontrak
0281. Review dan Penyusunan Kajian
Dinas Perumahan Rakyat
Perubahan Raperda RP2KPKPK
1. Kawasan Permukiman, 16/377/SPK/RP2KPKPK/
(Rencana Pencegahan dan 387.552.000 2019
Ciptakarya dan Penataan 2019
Peningkatan Kualitas Perumahan
Ruang Kota Surabaya
Kumuh dan Permukiman Kumuh)
0303. Jasa Konsultansi Review Kajian
RP2KPKPK dan Penyusunan
Naskah Akademik Perubahan 012/SP/Reviu-
2. Rencana Pencegahan dan Bappeda Klaten RP2KPKPK/BAPPEDA/ 187.271.500 2020
Peningkatan Kualitas Perumahan 2020
Kumuh dan Permukiman Kumuh
(RP2KPKPK) 2020
KSO Penyusunan Rencana Kajian
Pencegahan dan Peningkatan Dinas Perumahan dan
3. Kualitas Permukiman Kumuh Kawasan Permukiman 2020
Perkotaan (RP2KPKP) Kabupaten Kab. Berau
Berau
BADAN PERENCANAAN Kajian
0375. Penataan Kawasan
4. PEMBANGUNAN 01/PPK/Drainase
Permukiman Kumuh dengan 320.000.000 2021
DAERAH KOTA Desa/2021
Drainase Desa
YOGYAKARTA
5. 115. Jasa Konsultansi Perencanaan Kemantren Gondomanan Kajian 17/SPK/Konsultan/PWD/I
29837000 2021
Kewilayahan Terintegrasi Kelurahan Prawirodirjan V/2021
118. Penyusunan Peta Kawasan Kajian
Nominasi Yogyakarta Warisan
6. Budaya Dunia Sub Nominasi Dinas Kebudayaan DIY 433/74253 Rp 99.400.000 2021
Warisan Budaya Nasional dan
Dunia
123. Studi Penetapan Kawasan Kajian
7. Perkotaan Untuk Angkutan Dinas Perhubungan SPK/01/Studi.Perkotaan-
Rp 329.450.000 2021
Perkotaan (Aglomerasi Samarinda- KALTIM Dishub/PKA/V/2021
Kutai Kartanegara)
8. 126. Perencanaan Pembangunan Dinas Kebudayaan dan Kajian 02/PPK-Pengembangan
Rp 49.390.000 2021
Daya Tarik Wisata Kabupaten / Kota Pariwisata Salatiga Wisata/III/2021
Lingkup Tahun
No. Nama Pekerjaan Pengguna Jasa No. SPK dan Tanggal Nilai Kontrak
Layanan Kontrak
9. 127. Penyusunan Masterplan Kajian 004/PPK/Pertanian/Bappe
BAPPEDA Cilacap Rp 140.965.000 2021
Kawasan Pertanian da/2021
128. Penyusunan Dokumen Kajian
10. Dinas Perhubungan 002/SP/MATERPLAN-
Masterplan Transportasi Kota Rp 962.548.180 2021
Samarinda III/DISHUB-KS/VII/2021
Samarinda Tahap III
11. Dinas Kesehatan Kab Kajian
133. Penyusunan Dokumen EHRA 020.1/9089/05/2021 Rp 308.000.000 2021
Magelang
12. 138. Kajian Penentuan Zonasi dan Dinas Perhubungan Kab Kajian
023/14888/XI/2021 Rp 98.900.175 2021
Potensi Parkir Banyumas
95. Penyusunan Profil Penduduk
13.
Miskin Terbawah di Kecamatan Bappeda DIY Kajian 027/02165 Rp. 97.350.000 2019
Pajangan Kab. Bantul
96. Studi Tentang Pemberian
14. 05/PPK-PMTAS-
Makanan Tambahan Bagi Anak Bappeda Bantul Kajian Rp. 49.780.000 2019
BAPPEDA/IX/2019
Sekolah
97. Jasa Konsultansi Hukum / Politik
Dinas Ketahanan Pangan
15. / Ekonomi / Sosial / Budaya
Kelautan dan Pertanian Perda 4825/-076.54 Rp. 207.185.000 2019
Penyusunan Naskah Akademis
DKI Jakarta
Revisi Perda DKI No,8 Th 1989
98. Penelitian dan Identifikasi Ikan,
16. 04/PPK/IDENT-
Udang, di Perairan Sungai di Bappeda Bantul Kajian 49.665.000 2019
IKAN/BAPPEDA/2019
Kabupaten Bantul
99. Jasa konsultansi Penyusunan
Naskah Akademik Rancangan
17.
Peraturan Daerah Inisiatif DPRD DPRD DIY Legislasi 027/03931 197.175.000 2019
DIY tentang Pengelolaan
Pendidikan Khusus
UPTD KPHP BENGALON
18. 100. Belanja Jasa Konsultansi 522.421/1382/KPHP/BGL-
DINAS KEHUTANAN RANTEK 300.752.700 2019
Rancangan Teknis Kegiatan RHL I/2019
KALTIM
101. Jasa Konsultansi Dokumen
12/SPK/UKL-UPL-
19. Penyusunan UKL – UPL Andalalin Disperindag Kota Yogya Konsultansi 49.385.600 2020
ANDALALIN
Pasar Kluwih Ps.Kluwih/II/2020
Lingkup Tahun
No. Nama Pekerjaan Pengguna Jasa No. SPK dan Tanggal Nilai Kontrak
Layanan Kontrak
102. Jasa Konsultasi Kajian
Sekretariat Daerah Kota
20. Optimalisasi Pemungutan Retribusi Konsultansi 85.794.000 2020
Yogyakarta 16/RPK/IV/2020
Pelayanan Kesehatan Tahun 2020
Dinas Pendidikan
125. Pengembangan Software
43. Pemuda dan Olahraga Aplikasi Rp 33.250.000 2021
Pendekarku Dikpora Kulonprogo
Kulon Progo
05/DED-
054. Penyusunan Study Kelayakan
59. Dishub Kota Malang Kajian Terminalc/DISHUB/III/201 246.500.000 2019
Dan Ded Terminal Tipe C
9
Lingkup Tahun
No. Nama Pekerjaan Pengguna Jasa No. SPK dan Tanggal Nilai Kontrak
Layanan Kontrak
058. Jasa Konsultansi Penyusunan Dinas Pekerjaan Umum
07/SPK/RBTL-
60. Rencana Tata Bangunan Dan Dan Penataan Ruang Konsultansi 680.650.000 2019
KP/DPUPR/VI/2019
Lingkungan (Rtbl) Kawasan Pantai Prov Banten
11/SPK/RITM-
075. Rencana Induk Transportasi Dinas Perhubungan Kab.
65. Kajian Kabupaten/DSIHUB/V/201 Rp. 438.780.000 2019
Masal Kabupaten Karawang
9
12/-
0126. Kajian Angkutan Dinas Perhubungan Kota
74. Kajian 1.314.10/Kajian/DISHUB/ Rp. 537.467.000 2019
Penyeberangan Sungai Tarakan
X/2018
13/-1.307.10/Study
0128. Study Kelayakan Sarana Dinas Perhubungan Kab.
76. Kajian Kelayakan/DISHUB/X/201 Rp. 426.850.000 2018
Angkutan Sungai Kayan Bulungan
8
Lingkup Tahun
No. Nama Pekerjaan Pengguna Jasa No. SPK dan Tanggal Nilai Kontrak
Layanan Kontrak
0138. Belanja Pengadaan Bahan Pengadaan
77. Dinkes Kab Subang 23/0147-Dinkes/2019 Rp. 450.000.000 2019
Makanan Barang
BADAN PENGELOLA
Pengembangan Integrator (E-Ret, Jasa
96. KEUANGAN DAERAH 17/3175.5.30/2019 Rp. 502,500,900 2019
Bphtb, E-Planning, E-Budgeting) Konsultansi
KOTA MAGELANG
DINAS PARIWISATA
Penyusunan Amdal Geopark Jasa 18/1/AMDAL-
98. PEMUDA DAN OLAH Rp. 411.590.000 2019
Silokek Konsultansi SILOKEK/2019
RAGA KAB. SIJUNJUNG
Badan Pendapatan
Belanja Jasa Survey, Pendapatan
Pengelolaan Keuangan Jasa
104. Dan Pemetaan Wilayah Potensi 06/452.PBB/IX/2019 Rp. 324.625.000 2019
Dan Aset Daerah Kota Konsultansi
Pajak Pbb-P2
Salatiga
Jasa
108. Pembuatan Dokumen Ripparda BAPPEDA Kab Garut 63/3123 Rp. 281.648.000 2019
Konsultansi
BADAN PENDAPATAN
Belanja Jasa Konsultasi Klasifikasi Jasa
110. DAERAH KOTA 04/4212.8.2198/2019 Rp. 465.750.500 2019
Dan Penetapan Njop Pbb P2 Konsultansi
SEMARANG
Lingkup Tahun
No. Nama Pekerjaan Pengguna Jasa No. SPK dan Tanggal Nilai Kontrak
Layanan Kontrak
Belanja Jasa Konsultasi Penelitian Jasa
111. DISHUB KALTARA 04/301.8.455/2019 Rp. 465.750.500 2019
Studi Kelayakan Terminal Tipe B Konsultansi
Dinas Komunikasi
Belanja Jasa Advertising Jasa 21/0302/SPK/Diskominfos
113. Informatika Persandian Rp. 157.775.000 2019
Pembuatan Video Profil Dan Iklan Konsultansi antik/2019
Dan Statistik Kab. Bekasi
4. 4. Penyusunan Study Dinas Kelautan Dan Perikanan Studi Kelayakan & 001/PPK.Fs.Gd.Peng
Rp 39.700.000 2016
Kelayakan Gedung Pengolahan Kabupaten Bantul Studi Mikro Lainnya olahandkp/2016
Dinas Pendapatan,
6. 01/PPK/SP Pajak
6. Studi Potensi Pajak Daerah Pengelolaan Keuangan Dan Studi Mikro Rp 47.102.000 2016
Daerah/2016
Aset Daerah Kab Bantul
Dinas Pendapatan,
11. 11. Studi Potensi Retribusi 02/BA/SP Retribusi
Pengelolaan Keuangan Dan Studi Mikro Rp 46.970.000 2016
Daerah Daerah/2016
Aset Daerah Kab Bantul
118. 118. Penyusunan Peta Dinas Kebudayaan DIY Kajian 433/74253 Rp 99.400.000 2021
Kawasan Nominasi Yogyakarta
No. SPK Dan Tahun
No. Nama Pekerjaan Pengguna Jasa Lingkup Layanan Nilai Kontrak
Tanggal Kontrak
Warisan Budaya Dunia Sub
Nominasi Warisan Budaya
Nasional dan Dunia
134. 134. Kajian Industri Tembakau Dinas Perindustrian Magelang Jasa Konsultansi 027/2767/10/2021 Rp 85.000.000 2021
160.
11/SP/ANALISIS-
SETDA Kota Padang
191. 055. Kajian Analisis Jabatan Kajian JABATAN/SETDA/IV/ 180.680.000 2018
Sidimpuan
2018
12/SPK/PENGEMBA
063. Fs Pengembangan Wisata NGAN-
198. BAPPEDA Kab Sleman Kajian 189.500.000 2018
Kampung Budaya Kab. Sleman WKB/BAPPEDA/IX/20
18
11/SPK/RITM-
075. Rencana Induk Dinas Perhubungan Kab.
207. Kajian Kabupaten/DSIHUB/V 438.780.000 2019
Transportasi Masal Kabupaten Karawang
/2019
079.Penyusunan Dokumen
08/SPK/RDTR-
Rencana Detail Tata Ruang
211. PUPR Kaltim Kajian KSP/DPUPR- 928.450.000 2018
(Rdtr) Kawasan Strategis
KT/IV/2018
Provinsi
No. SPK Dan Tahun
No. Nama Pekerjaan Pengguna Jasa Lingkup Layanan Nilai Kontrak
Tanggal Kontrak
080. Penyusunan Kinerja Dan
023/SPK/Penyusunan
212. Aknop Drainase Perkotaan Di PUPR Kab Bandung Kajian 202.550.000 2018
-AKNOP/IX/2018
Kota
32/SPK/RDTR
083. Evaluasi Rdtr Kawasan
214. Penataan Ruang Kota Bandung Kajian Perkotaan/DISTARU/I 478.855.000 2018
Perkotaan
X/2018
12/-
0111. Penyusunan Masterplan Dinas Perhubungan Kota
237. Kajian 1.314.10/Masterplan 435.000.000 2018
Kelengkapan Jalan Tarakan
/DISHUB/X/2018
06-75/Masterplan-
0117. Penyusunan Masterplan
243. Bappeda Prov. Kaltara Kajian PK/BAPPEDA/IX/201 766.555.000 2019
Transportasi
9
04/SPK-Kajian
0120. Kajian Sejarah Upacara DINAS KEBUDAYAAN DAN
245. Kajian Sejarah/DISBUDPAR/ 223.675.000 2019
Adat Tradisional PARIWISATA Prov Banten
IV/2019
13/-1.307.10/Study
0128. Study Kelayakan Sarana Dinas Perhubungan Kab.
252. Kajian Kelayakan/DISHUB/X 426.850.000 2018
Angkutan Sungai Kayan Bulungan
/2018
0132. Pengembangan
22/Pengembangan-
254. Perencanaan Pembangunan Pekerjaan Umum Semarang Kajian 305.565.000 2018
SSR/DPU/VIII/2018
Berbasis Ssr
08/SPK/Aplikasi.Mono
0161. Aplikasi Pelaporan
276. Diskominfo Kota Malang Jasa Konsultansi tpring/DISKOMINFO/ 468.175.000 2019
Monitoring Lapangan
VII/2019
No. SPK Dan Tahun
No. Nama Pekerjaan Pengguna Jasa Lingkup Layanan Nilai Kontrak
Tanggal Kontrak
0163. Belanja Konsultasi 36/1768532/PPK/BAP
277. BAPPEDA Prov Banten Jasa Konsultansi 385.765.000 2019
Software Aplikasi Simral PEDA/2019
Penyusunan Dokumen
Dinas Perumahan, Kawasan
Rencana Wilayah Pesisir Dan
293. Permukiman Dan Penataan Jasa Konsultansi 02/SPK/SDA/VII/2018 468,273,000 2018
Pengelolaan Sumber Daya
Ruang Kab Pacitan
Wilayah Pesisir
Penyusunan Rencana
035/SP/36.05.231/20
294. Pengelolaan Wilayah Sungai Bappeda Kab Malang Jasa Konsultansi 783,959,000 2017
17
(Ws) Kayan Tahap Ii
Badan Perencanaan
Pengembangan Aplikasi E-
Pembangunan, Penelitian Dan 04/E-
295. Planning Berbasis Android Dan Jasa Konsultansi 464,700,000 2018
Pengembangan Daerah Planning/VI/2018
Geospasial
Kabupaten Magelang
02/
Belanja Jasa Konsultansi
298. DLH Bantul JASA Konsultansi SPK/GRK/DLH/III/202 260.342.500 2020
Inventarisasi Emisi Grk
0
304. Pembuatan Dokumen Ripparda BAPPEDA Kab Garut Jasa Konsultansi 63/3123 281.648.000 2019
Lingkup Tahun
No. Nama Pekerjaan Pengguna Jasa No. SPK dan Tanggal Nilai Kontrak
Layanan Kontrak
-- -- -- -- -- -- --
-- -- -- -- -- -- --
J. Laporan Neraca Keuangan dan Sisa Kemampuan Nyata (SKN)
Demikian daftar isian kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Direktur