A.

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : GRACE FITRIANI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. KLAZEGEN PAPUA

dan atas nama

Alamat : Jl. Tongkol, RT.003/RW.I, Kelurahan Klamesen, Distrik

Mariat.

Telepon/Fax/Hp : 0852-4453-7409

Email :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

Akten Pendirian Perusahaan Nomor: 1, oleh Yoseph Pieter Ipsan IE, SH, Tanggal 02
Februari 2015;

2. saya bukan sebagai pegawai negeri sipil;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama CV : CV. KLAZEGEN PAPUA

2. Status CV : v Pusat Cabang

Jl. Tongkol, RT.003/RW.I,

Alamat Kantor Pusat : Kelurahan Klamesen, Distrik
Mariat, Kab.Sorong
3. No. Telepon/Hp : 0852-4453-7409
No. Fax : -
E-Mail :
Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
4.
No. Fax : -
E-Mail : -

B. Izin Usaha (SITU, SIUP, TDP)

1. No. Surat Izin Tempat Usaha No: 503/46/I/ITU/BSRG/2019,

:
(SITU) Tanggal 25 Januari 2019
2. Masa berlaku izin usaha : Sampai 31 Desember 2019
3. Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Kabupaten Sorong

1. No. Surat Izin Usaha No: 01/26-04/PM/II/2018, Tanggal

:
Perdagangan (SIUP) 10 Februari 2017
2. Masa berlaku izin usaha : Sampai 10 Februari 2022
Dinas Penanaman Modal Dan
3. Instansi pemberi izin usaha : Pelayanan Perizinan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Sorong

1. No. Tanda Daftar Perusahaan No: 260434100067,

:
(TDP) Tanggal 10 Februari 2017
2. Masa berlaku izin usaha : Sampai 10 Maret 2022
Dinas Penanaman Modal Dan
3. Instansi pemberi izin usaha : Pelayanan Perizinan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Sorong

1. No. Surat Izin Jasa Kosntruksi No: 1.004468.9103.2.00330

:
(SIUJK) Tanggal 04 April 2016
2. Masa berlaku izin usaha : Sampai 31 Desember 2018
Dinas Pekerjaan Umum Pemerintah
3. Instansi pemberi izin usaha :
Kabupaten Sorong

C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

Nomor: 0-9107-07-002-1-32-004488
1. Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) :
Tanggal, 04 Maret 2019
2. Masa berlaku izin : Tanggal 03 Maret 2021
3. Instansi pemberi izin : GAPENSI

1. Sertifikat Badan Kompetensi Nomor: 19250876

:
dan Kualifikasi
2. Masa berlaku izin : Tanggal, 31 Desember 2019
3. Instansi pemberi izin : ARDIN
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV
a. Nomor Akte : 1
b. Tanggal : 02 Februari 2015
c. Nama Notaris : Yoseph Pieter Ipsan IE, SH.
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

E. Pengurus

1. Direksi/direktur Penanggung jawab Untuk Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1. Direktur
GRACE FITRIANI 9271016608790003
MARLIEN LENNY
2. 7371116906770007 Wakil Direktur
NAHUWAY
FRANSINA CH.
3. 9271015509500003 Direksi
NAHUWAY

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Persentase

1. GRACE FITRIANI 9271016608790003

MARLIEN LENNY
2. 7371116906770007
NAHUWAY
FRANSINA CH.
3. 9271015509500003
NAHUWAY

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 72.288.949.0-951.000

b. Bukti laporan Pajak Tahun

: Bukti Laporan Pajak Tahun 2018 Terlampir
terakhir
c. Bukti Laporan bulanan (tiga
bulan terakhir): :
1) PPh Pasal 21; : -

2) PPh Pasal 23; :

3) PPh Pasal 25/Pasal 29; :
3 Bulan Terakhir Desember Januari, Februari dan
4) PPN : Maret 2019 Terlampir
d. Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b :
dan c)

Catatan: Dilampirkan dengan bukti

G. Data Personalia (Tenaga Ahli/teknis badan usaha)

Tahun
Tgl/Bln/Thn Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Profesi/
No Nama sertifikat
lahir Pendidikan Perusahaan Kerja Keahlian
/ ijasah
Marlien Wakil
Sorong,
1. Lenny 29 Juni 1977 S1 Direktur/Penanggung 2 Tahun T. Arsitek 2012
Nahuway Jawab Teknik
Gorontalo,
Grace Penanggung Jawab
2. 26 Agustus S1 2 Tahun Akuntansi 2013
Fitriani 1979 Adminstrasi

Novanly Sorong,
3. 05 Nov 1986
SMK/STM Quality Control 4 Tahun T. Elektro 2004
Souisa

Marsyelin Haria,
4. 26 April 1975
SMK/SMEA Adminstrasi 10 Tahun Akuntansi 1994
Wenno

H. Data Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan

Kapasitas
Jenis Status
atau
Fasilitas/ Merk dan Tahun Lokasi Kepemilikan/
No Jumlah output
Peralatan/ Type Pembuatan Sekarang Dukungan
pada saat
Perlengkapan sewa
ini
1. Komputer Pc 1 Unit Asus 2012 Sorong Milik Sendiri
2. Laptop 2 Bh Acer & 2012 & 2013 Sorong Milik Sendiri
Toshiba
3. Kursi Biasa 4 Bh Chitos 2011 Sorong Milik Sendiri
4. Meja 2 Bh Biro 2008 Sorong Milik Sendiri
5. Printer 3 Bh HP,Canon, 2010,2012,2014 Sorong Milik Sendiri
Epson
6. Kamera 2 Bh Canon & 2007 & 2011 Sorong Milik Sendiri
Nicon 2012
7. Mesin Bor 1 Bh Miyazaki 2015 Sorong Milik Sendiri
8. Sepeda Motor 1 Bh Honda 2008 Sorong Milik Sendiri
9. GPS 1 Bh Garmin 2013 Sorong Milik Sendiri
10. Mesin Sekap 1 Bh Makita 1999 Sorong Milik Sendiri
11. Mesin Molen 2 Bh Yanmar 2014 Sorong Kerjasama
Beton CV. Mambol
Jaya Group
 I. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas/ Pejabat Tanggal Selesai

Bidang/ Kontrak
Pembuat Komitmen Menurut
Sub
Nama Paket
No. Bidang Lokasi BA
Pekerjaan Alamat/
Pekerjaa Nama No/ Tanggal Nilai Kontrak Serah
n Telepon
Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Pengadaan 75 Unit Pengadaan Distrik Sayosa, Surat Perjanjian Jual 581.250.000 26-03-2015
Solar Cell Kepada Kabupaten beli Solar Cell (PLTS) Tgl
CV. Malaibin (Sub Sorong 26 Maret 2015
Kontraktor)

2. Pekerjaan Elektrikal Kampung No:002/Surat Kontrak 70.200.000 13 April 2015

Perakitan dan Wisbiak dan Kerja/IV/2015
Pemasangan 75 Kaas (Sub Kontraktor)
Unit PLTS (Sub Distrik Beraur
Kontraktor)

3. Pembangunan Sipil Kota Sorong Kiki Riski SPK.200.5/LPSPL- 111.197.000 25 Oktober 2016
Instalasi Air Loka Arisandy, S.Pi, PPK/X/2016
PSPL Sorong MP/Nip.
197990223
200502 1 001

4. Pengadaan Belanja Pengadaaan Komisi PPK KPU Kab. No. SPK: 265.000.000,- 23 Nopember
Modal Berupa Pemilihan Sorong 218/RT.01.1/KONTRAK/9 2018
Laptop, Printer, Umum (KPU) 201/PPK-KAB/XI/2018
Scaner, Meja Dan Kabupaten
Kursi Sorong

5. Pengadaan Scaner Pengadaaan Dirjen Agustinus No. SPK : 80.850.000,- 26 Nopember

A4 Perhubungan Luhukay, PL.106/9/18/DNG.SRG- 2018
Laut Distrik S.Sos/Nip. 2018
Navigasi Kelas I 19690315
Sorong 199003 1 002

6. Pengadaan Rak Pengadaan Dirjen Agustinus No. SPK : 189.020.000,- 26 Nopember

Penyimpanan Perhubungan Luhukay, PL.106/9/10/DNG.SRG- 2018
Barang (Realokasi) Laut Distrik S.Sos/Nip. 2018
Navigasi Kelas I 19690315
Sorong 199003 1 002

7. Pengadaan Scaner Pengadaan Dirjen Agustinus No. SPK : 178.860.000,- 26 Nopember

A3 (Realokasi) Perhubungan Luhukay, PL.106/9/16/DNG.SRG- 2018
Laut Distrik S.Sos/Nip. 2018
Navigasi Kelas I 19690315
Sorong 199003 1 002
8. Pengadaan Gerobak Pengadaan Dirjen Agustinus No. SPK : 135.960.000,- 26 Nopember
Bermotor/Roda 3 Perhubungan Luhukay, PL.106/9/2/DNG.SRG- 2018
(Realokasi) Laut Distrik S.Sos/Nip. 2018
Navigasi Kelas I 19690315
Sorong 199003 1 002

9. Pengadaan Lampu Pengadaan Dirjen Agustinus No. SPK : 486.200.000,- 26 Nopember

Rotating Beacon Perhubungan Luhukay, PL.106/9/20/DNG.SRG- 2018
(Realokasi) Laut Distrik S.Sos/Nip. 2018
Navigasi Kelas I 19690315
Sorong 199003 1 002

10. Pengadaan Mesin Pengadaan Dirjen Agustinus No. SPK : 65.000.000,- 03 Desember
Pengancur Kertas Perhubungan Luhukay, PL.106/9/14/DNG.SRG- 2018
(Realokasi) Laut Distrik S.Sos/Nip. 2018
Navigasi Kelas I 19690315
Sorong 199003 1 002

11. Pengadaan Cooler Pengadaan Dirjen Agustinus No. KWITANSI : 42.494.000,- 17 Desember
Fan (Realokasi) Perhubungan Luhukay, 03/CV.KP/XII/2018 2018
Laut Distrik S.Sos/Nip.
Navigasi Kelas I 19690315
Sorong 199003 1 002

12. Pengadaan Pengadaan Dirjen Agustinus No. KWITANSI : 17.000.000,- 17 Desember

Hasrdisk Eksternal Perhubungan Luhukay, 01/CV.KP/XII/2018 2018
(Realokasi) Laut Distrik S.Sos/Nip.
Navigasi Kelas I 19690315
Sorong 199003 1 002

13. Pengadaan Loker Pengadaan Dirjen Agustinus No. KWITANSI : 37.500.000,- 17 Desember
Avery (Realokasi) Perhubungan Luhukay, 04/CV.KP/XII/2018 2018
Laut Distrik S.Sos/Nip.
Navigasi Kelas I 19690315
Sorong 199003 1 002

14. Pengadaan Mesin Pengadaan Dirjen Agustinus No. KWITANSI : 30.000.000,- 17 Desember
Fotocopy Perhubungan Luhukay, 02/CV.KP/XII/2018 2018
(Realokasi) Laut Distrik S.Sos/Nip.
Navigasi Kelas I 19690315
Sorong 199003 1 002
J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Menurut
Nama Bidang/ Sub Komitmen
No. Paket Bidang Lokasi
BA
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/
Nama No/ Tanggal Nilai Kontrak Serah
Telepon
Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Reynold
Rehab Kantor SPK/- 06
Konstruksi/Interi Km.24 Ronny Km. 24
1 DPM&P2TSP Kab. REHAB.DPMP2TSP/II 198.700.000,- Februari
or Aimas Nahuway, Aimas
Sorong /2019 2019
ST

Demikian Formulir Isian ini kami buat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Aimas, Maret 2019

CV. KlaZegen Papua

GRACE FITRIANI, SE
Direktris