FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARTONO
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MONGGO MAS
Alamat : Jl. Kyai Kasan Timur 234 Kranggan, Temanggung
Telephon/ Fax : (0293) 492 622
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan :

a. Nama : HARTONO
b. Jabatan : Direktur
c. Akta Pendirian : CV.MONGGO MAS
Perusahaan
d. No : 08
e. Tanggal : 28 April 2004
f. Notaris : Betty Listyowati, SH
g. Akta Perubahan : -
h. No : -
i. Tanggal : -
j. Notaris : -

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usahayang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam
7. Data-data saya/ perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI
I. Umum

1 Nama : CV. MONGGO MAS

2 Status : Pusat cabang
√
Ca
3 Alamat : Jl. Kyai Kasan Timur 234 Kranggan,
ba
Temanggung ng
No Telephone : (0293) 492 622
No. Fax : -
E-mail : -
4 Alamat Kantor : Jl. Kyai Kasan Timur 234 Kranggan,
Temanggung
No Fax :
E-mail : monggomascv@gmail.com
B. IJIN USAHA

No SIUJK : 1/009461/3323/2/00097-13
Masa Berlaku Ijin Usaha : 21-06-2020
Instansi Pemberi Ijin Usaha : KP3M
No Sertifikat Badan Usaha : 0482829
Massa Berlaku Sertifikat Badan Usaha : 7-5-2020
Usaha

c. LANDASAN HUKUM

1. Akte Pendirian CV
a. Nomer Akte : -08-
b. Tanggal : 28 April 2004
c. Nama Notaris : Betty Listyowati, SH

2. Akte Perubahan Terakhir

a. Nomer Akte : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

D. PENGURUS

1. Komisaris (untuk PT)

No Nama No KTP Jabatan dalam Perusahaan

- - - -

2. Direksi/ Penanggung Jawab, Pengurus Perusahaan

No Nama No KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 Hartono 3323131611600001 Direktur
2 Endang Indahwati 3323137011580002 Comanditer
E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV/ firma)

No Nama No KTP Alamat Prosentase

1 Hartono 3323131611600001 Jl. Kyai Kasan Timur 70%
234 Kranggan, Tmg
2 Endang Indahwati 3323137011580002 Kasanan 01/04 30%
Kranggan, Tmg

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.258.955.0-533.000

2. Bukti Penelusuran Pajak Tahunan : SPT Tahunan PPH Badan
(tahun 2015) nomor/tanggal : S-05013052/PPWBIDR/WPJ.32/KP.1103/2017
: Tanggal 16 Maret 2017
3. Laporan Pajak Bulanan PPh/PPn : TERLAMPIR