PAKET PEKERJAAN :
Lokasi Pekerjaan : -
Nomor Kontrak : -
Waktu Pelaksanaan : -
DISUSUN OLEH:
-
DATA PIMPINAN TERTINGGI PERUSAHAAN
NAMA : -
JABATAN : -
ALAMAT PEMILIK : -
NPWP PRIBADI : -
NO.KTP : -
DATA PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN : -
ALAMAT : -
NPWP PERUSAHAAN : -
TLP/FAX : -
EMAIL : -
DATA PERSONIL
NAMA AHLI K3/PETUGAS K3 : -
JABATAN -
NAMA SITE ENGINEER : -
JABATAN -
NAMA PJT : -
JABATAN -
:
TANGGAL DOKUMEN
TEMPAT/TGL/BLN/THN : -
DATA INSTANSI/DINAS
INSTANSI : -
SKPD : -
PPK : -
NAMA PA/KPA/PPK : -
NIP. : -
DATA KONTRAK
NOMOR KONTRAK : -
TANGGAL KONTRAK : -
NILAI KONTRAK : -
WAKTU PELAKSANAAN : -
PRIODE : -
TANGGAL MULAI KERJA : -
MASA PEMELIHARAAN : -
Logo
Perusahaan
LEMBAR PENGESAHAN
ttd ttd
- -
- -
Logo
Perusahaan
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan
Daftar Isi
1 Kepemimpinan dan Partisipasi Tenaga Kerja dalam Keselamatan Konstruksi
1.1 Lembar Komitmen Rencana Aksi Keselamatan Konstruksi
2 Perencanaan Keselamatan Konstruksi
2.1 Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko
2.2 Peraturan Perundang-undangan dan Standar
2.3 Sasaran dan Program Pengawasan
3 Dukungan Keselamatan Konstruksi
3.1 Kompetensi
3.2 Biaya
4 Operasi Keselamatan Konstruksi
4.1 Struktur Organisasi Pengawasan Pekerjaan Konstruksi
4.2 Pengelolaan Keselamatan Konstruksi
5 Evaluasi Kinerja Penerapan SMKK
5.1 Daftar Rekaman Laporan Kinerja Keselamatan
A. Kepemimpinan dan Partisipasi Tenaga Kerja dalam Keselamatan Konstruksi
Kami Selaku Direktur - dengan Ini kami memberikan Pernyataan atas nama perusahaan bahwa kami akan
menerapkan Sistem Manejemen Keselamatan Konstruksi dan berpartisipasi dalam keselamatan konstruksi
Dalam Melaksanakan Kegiatan Konstruksi
- Memenuhi persyaratan pelanggan dan mencegah cidera dan sakit akibat kerja serta melakukan
peningkatan berkelanjutan terhadap manajemen dan kerja
- Menetapkan Kebijakan sesuai dengan sifat alamiah dan skala resiko MK3 yang ada di Perusahaan -
- Menjadikan Kebijakan Ini sebagai kerangka dalam menetapkan dan mengevaluasi sasaran MK3
- Seluruh efisiensi dan efektifitas kegiatan perusahaan dipantau dan diukur secara berkala dengan
mengacu pada sasaran mutu dan K3 perusahaan beserta semua unit pendukungnya.
- Mematuhi peraturan perundangan dan persyaratan MK3 lainnya yang relevan bagi perusahaan -
- Mengkomunikasikan kebijakan kepada semua orang yang bekerja di bawah kendali organisasi.
- Mengevaluasi kebijakan ini secara periodik untuk peningkatan kinerja MK3 yang berkesinambungan.
Direktur - memberikan bukti perlibatan dan partisipasinya pada pengembangan dan penerapan sistem
manajemen mutu dan K3 dan terus menerus memperbaiki keefektifannya dengan jalan :
- Mengadakan rapat pengarahan secara berkala, dan menekankan pentingnya memenuhi persyaratan
pelanggan, K3, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Menetapkan dan mengesahkan kebijakan mutu dan K3
- Menetapkan dan mengesahkan sasaran mutu dan K3 (MK3) perusahaan hingga sasaran mutu dan K3
unit-unit kerja yang mendukungnya.
- Melaksanakan dan bertindak sebagai ketua rapat tinjauan manajemen, yang pelaksanaannya diatur
dalam Prosedur Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
Direksi menetapkan dan mengesahkan Kebijakan MK3, berupa surat keputusan yang mencakup :
- Maksud dan Tujuan
- Ikrar Perlibatan untuk Memenuhi persyaratan dan terus menerus memperbaiki Sistem Manajemen K3
-
Kepala Pengawas Pekerjaan
-
Materai 10000
-
-
2.1 Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko
1 Pekerjaan Pondasi Tebing Longsor ● Pekerja Tertimbun ● Pasang Turap Yang Kuat
● Alat Terguling ● Metode Kerja Tepat
● Lingkungan Tercemar ● Perlindungan Lingkungan
● Masyarakat Terganggu ● Pendekatan - Sosialisasi
2 Pek. Pondasi Abutment Tergerus Banjir ● Struktur Ambruk/Tergerus ● Pakai Saluran Pengelak
3 Pek. Pondasi Pilar Jembatan Pekerja Jatuh Ke sungai ● Pekerja Tenggelam ● Pasang Barikade & Life Line
dan Pelampung
● Alat Terbawa Arus ● Pakai Ponton & Bracing
4 Dst Dst ● Dst ● Dst
Ttd Ttd
- -
2.2 Peraturan Perundang-undangan dan Standar
Peraturan Perundangan
No Metode Pelaksanaan
& Persyaratan Lainnya Yang Menjadi Acuan
1 Penggalian/Pemindahan Tanah Pemernaker No. 08 / 2020, Tentang Pesawat Angkat dan Pesawat Angkut
2 Bekerja di Ketinggian Standard Bekerja Di Ketinggian Berdasarkan Pemenaker No.9/2016
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
DAFTAR ISI BERDASAR KATEGORI
Undang-Undang
1 Undang-undang Uap tahun 1930 (Stoom Ordonnantie)
2 Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
3 Undang-undang Republik Indonesia No. 13 tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan
4 UU No.2 Tahun 2017 Tentang Jasa Konstruksi
Peraturan Pemerintah
5 Peraturan Uap tahun 1930 (Stoom Verordening)
6 Peraturan Pemerintah No. 7 tahun 1973 tentang Pengawasan Atas Peredaran, Penyimpanan dan Peredaran
Pestisida
7 Peraturan Pemerintah No. 19 tahun 1973 tentang Pengaturan dan Pengawasan Keselamatan Kerja di Bidang
Pertambangan
8 Peraturan Pemerintah No. 11 tahun 1979 tentang Keselamatan Kerja Pada Pemurnia dan Pengolahan Minyak dan
Gas Bumi
9 PP No. 88 tahun 2019 tentang Kesehatan Kerja
10 Peraturan Pemerintah No. 50 Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3
Peraturan Menteri
11 Peraturan Menteri Tenaga Kerja, Transkop Nomor : PER.01/MEN1976 tentang Kewajiban Latihan Hiperkes Bagi
Dokter Perusahaan
12 Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No. Per.01/MEN/1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja dalam Pengangkutan dan Penebangan Kayu
13 Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No. Per.03/MEN/1978 tentang Penunjukan dan Wewenang,
Serta Kewajiban Pegawai Pengawas Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Ahli Keselamatan Kerja
14 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi No.: Per.01/MEN/1979 Tentang Kewajiban Latihan Hygiene
Perusahaan Kesehatan Dan Keselamatan Kerja Bagi Tenaga Para Medis Perusahaan.
15 Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No. Per.01/MEN/1980 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja pada Konstruksi Bangunan
16 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi No. Per.02/MEN/1980 Tentang: Pemeriksaan Kesehatan Tenaga
Kerja Dalam Penyelenggaraan Keselamatan Kerja.
17 Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No. Per.04/MEN/1980 tentang Syarat-syarat Pemasangan dan
Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
18 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi No. : Per.01/MEN/1981 Tentang Kewajiban Melapor Penyakit
Akibat Kerja
19 Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No. Per.01/MEN/1982 tentang Bejana Tekan
20 Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No. Per.02/MEN/1982 tentang Kwalifikasi Juru Las
21 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi No.: Per.03/MEN/1982 Tentang Pelayanan Kesehatan Tenaga
Kerja
22 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No Per.02/MEN/1983 tentang Instalasi Alarm Kebakaran Automatik
23 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No.: Per.03/MEN/1985 tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Pemakaian
Asbes
24 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I.. No. Per.04/MEN/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi
25 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.05/MEN/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut
26 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. : Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan
Kerja Serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja
27 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.01/MEN/1988 tentang Kwalifikasi dan Syarat-syarat Operator Pesawat
Uap
28 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.01/MEN/1989 tentang Kwalifikasi dan Syarat-syarat Operator Keran
Angkat
29 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.02/MEN/1989 tentang Pengawasan Instalasi Instalasi Penyalur Petir
30 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.02/MEN/1992 tentang Tata Cara Penunjukan, Kewajiban dan
Wewenang Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja
31 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I No. Per.04/MEN/1995 tentang Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan
Kerja
32 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I.. No. Per.05/MEN/1996 tentang Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan
Kerja
33 Peraturan Menteri tenaga Kerja R.I. No. Per.01/MEN/1998 tentang Penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan Bagi
tenaga Kerja Dengan Manfaat Lebih dari Paket Jaminan Pemeliharaan Dasar Jaminan Sosial Tenaga Kerja
34 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I.. No. Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan
Kecelakaan
35 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.04/MEN/1998 tentang Pengangkatan, Pemberhentian dan Tata Kerja
Dokter Penasehat
36 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. 03/MEN/1999 tentang Syarat-syarat Keselamatan dan Kesehatan Kerja Lift
untuk Pengangkutan Orang dan Barang
37 Peraturan Menteri PU No. 9 Tahun 2008 tentang Pedoman SMK3
38 Peraturan Menteri PU No. 5 Tahun 2014 tentang Pedoman SMK3 Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum
39 Peraturan Menteri PUPR No. 02-2018.
40 Peraturan Menteri PUPR_21_2019 Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi
41 Peraturan Menteri PUPR No. 14 tahun 2020
42 Peraturan Menteri PUPR No. 10 tahun 2021
Keputusan Menteri tentang K3
Permenakertrans No. 1 Tahun 1980 tentang K3 pada Konstruksi Bangunan
41 Keputusan Menteri Tenaga Kerja No. : Kep. 155/MEN/1984 Tentang Penyempurnaan Keputusan Menteri Tenaga Dan
Transmigrasi Nomor Kep. 125/MEN/82, Tentang Pembentukan, Susunan Dan Tata Kerja Dewan Keselamatan Dan
Kesehtan Kerja Nasional, Dewan Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Wilayah Dan Panitia Pembina Keselamatan Dan
Kesehatan Kerja
42 Keputusan Bersama Menteri Tenaga Kerja Dan Menteri Pekerjaan Umum No.: Kep. 174/MEN/1986. No.:
104/KPTS/1986 tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja pada Tempat Kegiatan Konstruksi
43 Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Kep. 1135/MEN/1987 tentang Bendera Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
44 Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I. No.: KEPTS.333/MEN/1989 tentang Diagnosis dan Pelaporan Penyakit Akibat
Kerja
45 Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I. No.: Kep.245/MEN/1990 tentang Hari Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
Nasional
46 Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I.. No. Kep.51/MEN/1999 tentang Nilai Ambang Batas Faktor Fisika di Tempat
Kerja
47 Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI No. Kep.186/MEN/1999 tentang Unit Penanggulangan Kebakaran di Tempat
Kerja
48 Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I.. No. Kep.197/MEN/1999 tentangPengendalian Bahan Kimia Berbahaya
49 Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No.: Kep.-75/MEN/2002 tentang Pemberlakuan Standar
Nasional Indonesia (SNI) No. SMI-04-0225-2000 Mengenai Persyaratan Umum Instalasi Listrik 2000 (PUIL 2000) di
Tempat Kerja
50 Keputusan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Republik Indonesia No.: Kep.235/MEN/2003 Tentang Jenis-Jenis
Pekerjaan Yang Membahayakan Kesehatan, Keselamatan Atau Moral Anak
51 Keputusan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi R.I. No.: Kep.68/MEN/IV/2004 Tentang Pencegahan Dan
Penanggulangan HIV/AIDS di Tempat Kerja
Instruksi Menteri
52 Instruksi Menteri Tenaga Kerja No. Ins.11/M/BW/1997 tentang Pengawasan KhususK3 Penanggulangan Kebakaran
Surat Edaran dan Keputusan Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial Dan PengawasanKetenagakerjaan
53 Surat Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial Dan Pengawasan Ketenagakerjaan Departemen
Tenaga Kerja R.I. No. : Kep. 84/BW/1998 Tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik Kecelakaan
54 Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No.
Kep.407/BW/1999 tentang Peryaratan, Penunjukan Hak dan Kewajiban Teknisi Lift.
55 Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No.:
56 Kep.311/BW/2002 tentang Sertifikasi Kompetensi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Teknisi Listrik
2.3 Sasaran dan Program Pengawasan
Jumlah Nama
No Jabatan Sertifikat
Personel Personel
PROTOKOLER KOVID
8 PENYIAPAN PROTOKOLER KOVID
- Pelindung Hidung dan mulut (Masker) Bh 0,00 Rp -
- Pelindung tangan (sarung tangan) Set 0,00 Rp -
- tangki penampung air cuci tangan Bh 0,00 Rp -
- hand spray Soap Bh 0,00 Rp -
JUMLAH TOTAL Rp -
-
Dibuat Oleh,
-
-
-
4.1 Struktur Organisasi Pengawasan Pekerjaan Konstruksi
Pimpinan Pengawasan
Penanggung Jawab
Quality Engineer/
Inspeksi Engineer Keselamatan
Quantity Engineer Konstruksi Pengawasan
- - -
Dst.
4.2 Pengelolaan Keselamatan Konstruksi
PENGGALIAN
1. Tidak diperkenankan mengerjakan pekerjaan galian sebelum mendapat ijin dari pihak yang berwenang.
2. Galian yang lebih dalam dari 1,5 meter diberi pengaman atau digali dengan kemiringan tertentu dan harus dilakukan
pemeriksaan sebelum melanjutkan pekerjaan galian.
3. Seluruh galian harus diberi tanda – tanda dan pengahalang disekeliling galian tersebut.
4. Setiap galian harus disediakan sebuah tangga untuk naik dan turunnya pekerja.
5. setiap tumpukan/timbunan bekas tanah galian harus diletakan minimal 1 meter dari tepi/pinggir galian.
6. Semua galian harus diperiksa ulang/ kembali apabila pada saat pekerjaan berhenti karena turun hujan sebelum
dilanjutkan pekerjaan kembali.
ttd
ttd
- -
- -
Daftar Rekaman Laporan Kinerja Keselamatan
NO Judul Rekaman