PERUBAHAN DI LAPANGAN

FORM PERUBAHAN DI LAPANGAN

No.: Tanggal Pengajuan
_/_ _/2021

Nomor Kontrak : HK 0201/PS.I-M/182/2021 Nama Paket : Rehabilitasi dan Renovasi

Sarana Prasarana Sekolah
Kabupaten SBT I
Tanggal Kontrak : 16/4/2021 Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi : PT. Marsa Maiwa
Lestari KSO PT. Bintang
Cahaya Makmur

Detail Data Pekerjaan

Nama Proyek : Rehabilitasi dan Renovasi Sarana Deskripsi:
Prasarana Sekolah Kab. SBT I –SMP
Negeri Kiandarat
Kegiatan Pekerjaan :

Lokasi Pekerjaan : Mata Anggaran :

Informasi Lainnya : Informasi Lainnya :

Detail Perubahan yang Diusulkan

Kondisi Seharusnya Rencana Perubahan yang akan dilakukan
_ _

Alasan Perubahan:

Rencana Pelaksanaan Perubahan: _/_ _/2021

Dokumen yang terkait dengan perubahan ini
Rencana : Rencana :
Pelaksanaan Pemeriksaan
Pekerjaan dan Pengujian
Gambar Kerja : Lainnya :

Dokumen Pendukung yang disertakan:

1. Sketsa Perubahan
2. Analisis Perhitungan
3. Lainnya

Pengajuan dan Persetujuan

Tanggal pengajuan: _/ _/2021 Diterima Tanggal: _/_ _/2021 Disetujui Tanggal: / /2021
Diajukan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi Pengawas Pekerjaan Pengendali Pekerjaan
tanda tangan tanda tangan tanda tangan

PT. Marsa Maiwa Lestari

KSO PT. Bintang Cahaya Makmur PT. Megacotama Lino Raya
Dody Musondang Alfredo Batuwael, ST Muhammad Syafi’I, ST. Najib Polpoke
Manajer Proyek Konsultan Pengawas Direksi