LAPORAN BULANAN

BULAN MARET TAHUN 2022

PENGAWASAN TEKNIS PRESERVASI JALAN DAN JEMBATAN PJN

WILAYAH KEPULAUAN

LOKASI PEKERJAAN : Wilayah Kepulauan

NOMOR KONTRAK : HK.0201.Bb.19.9.2/155 tanggal 11 Maret 2022
WAKTU PELAKSANAAN : 23 Maret 2022 – 31 Desember 2022

DISUSUN OLEH:

PT. GUTEG HARINDO-PT.MANGGALA KARYA BANGUN SARANA

- PT. PANCA PRAKARSA MULIATAMA, KSO
 Inspeksi & Monitoring Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan (K3L)

A. Definisi
Inspeksi K3L adalah salah satu proses menemukan/ mengidentifikasi potensi bahaya yang
ada di tempat kerja untuk mencegah terjadinya kecelakaan maupun kerugian di tempat kerja
dalam penerapan keselamatan dan kesehatan serta mencegah terjadinya kerusakan
lingkungan.
Monitoring/ pemantauan adalah salah satu cara pengawasan yang dapat menggambarkan
kondisi berjalannya suatu sistem manajemen K3L pada waktu tertentu

B. Laporan
Kegiatan ahli HSE konsultan paket Pengawasan Teknis Preservasi Jalan Dan Jembatan PJN
Wilayah Kepulauan dalam melaksanakan inspeksi dan monitoring K3L terhadap kegiatan
yang dilakukan oleh pihak penyedia jasa konstruksi pada bulan Maret 2022 yaitu sebagai
berikut:
1. Preservasi Jalan Rainis-Melonguane-Beo-Lingkar Miangas-Lingkar Kakorotan
Pengguna Jasa Konstruksi: PPK 3.2
Penyedia Jasa Konstruksi: PT. Istimewa Karya Abadi
Inspeksi K3L:
a. Dokumen K3L
 Dokumen K3L masih dalam proses perbaikan
 Ahli HSE Konsultan Pengawas menyampaikan secara lisan kepada Penyedia Jasa
mengenai permintaan dokumen K3L untuk mengingatkan kepada Penyedia Jasa
Konstruksi agar memasukkan dokumen – dokumen K3L sebagai berikut:
1) Dokumen Rencana Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas (RMKL), sesuai
Seksi 1.8, Spesifikasi Umum 2018 Revisi 2
2) Dokumen Rencana Kerja dan Pemantauan Lingkungan (RKPPL), sesuai Seksi
1.17, Spesifikasi Umum 2018 Revisi 2
3) Dokumen Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja Konstruksi (RK3K),
sesuai Seksi 1.19, Spesifikasi Umum 2018 Revisi 2 yang mengacu pada
Permen PUPR No. 10 tahun 2021
b. Manajemen HSE
 Manajemen terhadap penerapan K3 belum maksimal disebabkan dokumen terkait
dari penyedia jasa dalam proses perbaikan
c. Pelaksanaan Pengendalian K3
 HSE Konsultan melakukan inspeksi dan pengarahan tentang K3 kepada pelaksana
dan pekerja
 HSE Konsultan Pengawas telah memberikan Surat Instruksi tentang SMK3
kepada Penyedia Jasa Tanggal 1 April 2022 Nomor :
01/KONS/PT.GH/HSE/IV/2022.
d. Pelaksanaan Pengendalian Lingkungan
 Inspeksi belum dapat dilaksanakan disebabkan dokumen terkait dari penyedia jasa
dalam proses perbaikan
 e. Pelaksanaan Tanggap Darurat
 Inspeksi belum dapat dilaksanakan disebabkan dokumen terkait dari penyedia jasa
dalam proses perbaikan
Monitoring:
 Monitoring belum dapat berjalan dengan maksimal disebabkan dokumen – dokumen
terkait dari penyedia jasa dalam proses perbaikan
 Konsultan Pengawasan mengingatkan secara lisan maupun tulisan kepada penyedia
jasa agar supaya dalam melaksanakan pekerjaan setiap pekerja wajib untuk
menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai.

2. Preservasi Jalan Kepulauan Sangihe

Pengguna Jasa Konstruksi: PPK 3.1
Penyedia Jasa Konstruksi: PT.Citra Prasasti Konsorindo
Inspeksi K3L:
a. Dokumen K3L
 Dokumen K3L masih dalam proses perbaikan
 Ahli HSE Konsultan memeriksa kesesuaian isi dokumen K3L dengan
1. Dokumen Rencana Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas (RMKL), sesuai
Seksi 1.8, Spesifikasi Umum 2018 Revisi 2
2. Dokumen Rencana Kerja dan Pemantauan Lingkungan (RKPPL), sesuai Seksi
1.17, Spesifikasi Umum 2018 Revisi 2
3. Dokumen Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja Konstruksi (RK3K),
sesuai Seksi 1.19, Spesifikasi Umum 2018 Revisi 2 yang mengacu pada
Permen PUPR No. 10 Tahun 2021
4. Dokumen Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja

b. Manajemen HSE
 Manajemen terhadap penerapan K3 belum maksimal disebabkan dokumen terkait
dari penyedia jasa dalam proses perbaikan
c. Pelaksanaan Pengendalian K3
 HSE Konsultan melakukan inspeksi dan pengarahan tentang K3 kepada pelaksana
dan pekerja
 HSE Konsultan Pengawas telah memberikan Surat Teguran Mengenai SMK3
kepada Penyedia Jasa Tanggal 16 Mei 2022 Nomor :
03/KONS/PT.GH/HSE/V/2022.
d. Pelaksanaan Pengendalian Lingkungan
 Inspeksi belum dapat dilaksanakan disebabkan dokumen terkait dari penyedia jasa
dalam proses perbaikan
e. Pelaksanaan Tanggap Darurat
 Inspeksi belum dapat dilaksanakan disebabkan dokumen terkait dari penyedia jasa
dalam proses perbaikan
Monitoring:
 Monitoring belum dapat berjalan dengan maksimal disebabkan dokumen – dokumen
terkait dari penyedia jasa dalam proses perbaikan
 Konsultan Pengawasan mengingatkan secara lisan maupun tulisan kepada penyedia
jasa agar supaya dalam melaksanakan pekerjaan setiap pekerja wajib untuk
menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai.

CONTOH-CONTOH APD YANG BELUM LENGKAP

CONTOH-CONTOH APD YANG BELUM LENGKAP
PELAKSANAAN PENGENDALIAN K3/ KEGIATAN SAFET TALK /
TOOLBOX MEETING
 FORMULIR INSPEKSI DOKUMEN K3L

Paket Konstruksi : Preservasi Jalan Kepulauan Sangihe

Pengguna Jasa Konstruksi
Penyedia Jasa Konstruksi
Penyedia Jasa Konsultansi
Hari/ Tanggal Pelaksanaan
: PPK 3.1 PJN Wilayah III Provinsi Sulawesi Utara
: PT.Citra Prasasti Konsorindo
: PT.Guteg Harindo- PT.Manggala Karya Bangun Sarana –
PT. Panca Prakarsa Muliatama, KSO
: Senin, 28 Maret 2022

Sesuai/
No Uraian Pemeriksaan Ada/Tidak Catatan
Tidak Sesuai

1 Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK)

Dalam Proses
Rencana Keselamatan Konstruksi Ada Tidak sesuai
Perbaikan
Pelaksanaan Rencana Keselamatan
Ada
Konstruksi
Rencana Manajemen dan Dalam Proses
2 Ada Tidak sesuai
Keselamatan Lalu Lintas (RMKL) Perbaikan

3 Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (RKPPL)

Rencana Kerja Pengelolaan dan Dalam Proses

Ada Tidak sesuai
Pemantauan Lingkungan Perbaikan
Pelaksanaan Rencana Kerja
Belum
Pengelolaan dan Pemantauan Tidak
Dilaksanakan
Lingkungan

Ahli K3 Kontraktor Ahli HSE Konsultan

Revol E. Rintang, ST
 FORMULIR INSPEKSI DOKUMEN K3L

Paket Konstruksi : Preservasi Jalan Rainis-Melonguane-Beo-Lingkar Miangas-

Pengguna Jasa Konstruksi
Penyedia Jasa Konstruksi
Penyedia Jasa Konsultansi
Hari/ Tanggal Pelaksanaan
Lingkar Kakorotan
: PPK 3.2 PJN Wilayah III Provinsi Sulawesi Utara
: PT.Istimewa Karya Abadi
: PT.Guteg Harindo- PT.Manggala Karya Bangun Sarana –
PT. Panca Prakarsa Muliatama, KSO
: Jumat, 25 Maret 2022

Sesuai/
No Uraian Pemeriksaan Ada/Tidak Catatan
Tidak Sesuai

1 Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK)

Dalam Proses
Rencana Keselamatan Konstruksi Ada Tidak sesuai
Perbaikan
Pelaksanaan Rencana Keselamatan
Ada
Konstruksi
Rencana Manajemen dan Dalam Proses
2 Ada Tidak sesuai
Keselamatan Lalu Lintas (RMKL) Perbaikan

3 Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (RKPPL)

Rencana Kerja Pengelolaan dan Dalam Proses

Ada Tidak sesuai
Pemantauan Lingkungan Perbaikan
Pelaksanaan Rencana Kerja
Belum
Pengelolaan dan Pemantauan Tidak
Dilaksanakan
Lingkungan

Ahli K3 Kontraktor Ahli HSE Konsultan

Revol E.Rintang, ST
 FORMULIR INSPEKSI MANAJEMEN HSE
Paket Konstruksi
Pengguna Jasa Konstruksi
Penyedia Jasa Konstruksi
Penyedia Jasa Konsultansi
Hari/ Tanggal Pelaksanaan
No Uraian Pemeriksaan
1. Struktur Organisasi HSE
: Preservasi Jalan Rainis-Melonguane-Beo-Lingkar Miangas-
Lingkar Kakorotan
: PPK 3.2 PJN Wilayah III Provinsi Sulawesi Utara
: PT.Istimewa Karya Abadi
: PT.Guteg Harindo- PT.Manggala Karya Bangun Sarana –
PT. Panca Prakarsa Muliatama, KSO
: Kamis, 24 Maret 2022
Sesuai/
Ada/Tidak Catatan
Tidak Sesuai
Tidak Ada

2. Induksi
Materi Induksi Tidak Ada

3. Toolbox Meeting
Materi Toolboox Meeting Tidak Ada

Jadwal Pelaksaanaan Tidak Ada

4. HSE Talk
Materi HSE Talk Tidak Ada

Jadwal Pelaksanaan Tidak Ada

5. Inspeksi K3L
Jadwal Pelaksanaan Tidak Ada

6. Patroli K3L
Jadwal Pelaksanaan Tidak Ada

7. Pelaporan & Analisis

Jadwal Pelaporan Tidak Ada

Ahli K3 Kontraktor Ahli HSE Konsultan

Revol E.Rintang, ST
 FORMULIR INSPEKSI MANAJEMEN HSE

Paket Konstruksi : Preservasi Jalan Kepulauan Sangihe

Pengguna Jasa Konstruksi
Penyedia Jasa Konstruksi
Penyedia Jasa Konsultansi
Hari/ Tanggal Pelaksanaan
: PPK 3.1 PJN Wilayah III Provinsi Sulawesi Utara
: PT.Citra Prasasti Konsorindo
: PT.Guteg Harindo- PT.Manggala Karya Bangun Sarana –
PT. Panca Prakarsa Muliatama, KSO
:

Sesuai/
No Uraian Pemeriksaan Ada/Tidak Catatan
Tidak Sesuai
1. Struktur Organisasi HSE ada
2. Induksi
Materi Induksi Tidak Ada
3. Toolbox Meeting
Materi Toolboox Meeting ada
Jadwal Pelaksaanaan ada
4. HSE Talk
Materi HSE Talk ada
Jadwal Pelaksanaan ada
5. Inspeksi K3L
Jadwal Pelaksanaan ada
6. Patroli K3L
Jadwal Pelaksanaan ada
7. Pelaporan & Analisis
Jadwal Pelaporan Tidak Ada

Ahli K3 Kontraktor Ahli HSE Konsultan

Revol E.Rintang, ST

FORMULIR INSPEKSI PENGENDALIAN K3

Paket Konstruksi :
Preservasi Jalan Rainis-Melonguane-Beo-Lingkar Miangas-
Lingkar Kakorotan
Pengguna Jasa Konstruksi : PPK 3.1 PJN Wilayah III Provinsi Sulawesi Utara
Penyedia Jasa Konstruksi : PT.Istimewa Karya Abadi
Penyedia Jasa Konsultansi : PT.Guteg Harindo- PT.Manggala Karya Bangun Sarana –
PT. Panca Prakarsa Muliatama,
Hari/ Tanggal Pelaksanaan : Kamis, 24 Maret 2022
Sesuai/
No Uraian Pemeriksaan Ada/Tidak Tidak Catatan
Sesuai
1. Alat Pengaman Diri (APD)

Formulir Tanda Terima APD Tidak Ada Tidak dibuat

Formulir Persediaan APD Tidak Ada Tidak dibuat

2. Alat Pengaman Kerja (APK)

Formulir Tanda Terima APK Tidak Ada Tidak dibuat

Formulir Persediaan APK Tidak Ada Tidak dibuat

3. Alat Angkut & Alat Angkat

Formulir Daftar Alat Angkut & Alat Tidak Ada Tidak dibuat
Angkat
Formulir Daftar Pemeriksaan Alat
Tidak Ada Tidak dibuat
Sebelum Digunakan

4. Fasilitas K3
Formulir Daftar Fasilitas
Pencegahan Penyebaran COVID – ada
19
Formulir Pemeriksaan Alat
ada
Pemadam Api Ringan (APAR)
Formulir Rekapitulasi Daftar Isi
ada
Kotak P3K
 Sesuai/
No Uraian Pemeriksaan Ada/Tidak Tidak Catatan
Sesuai
5. Kegiatan K3

a. Induksi:

Daftar hadir Tidak Ada Tidak dibuat

Dokumentasi Tidak Ada

b. Toolbox Meeting

Daftar Hadir Tidak Ada Tidak dibuat

Dokumentasi Tidak Ada

c. HSE Talk

Daftar Hadir Tidak Ada Tidak dibuat

Dokumentasi Tidak Ada

d. Inspeksi

Formulir Inspeksi Harian Ada sesuai

Formulir Inspeksi Mingguan Ada sesuai

e. Patroli

Formulir Patroli Ada sesuai

f. Laporan & Analisis

Ijin Kerja Ada

Job Safety Analysis (JSA) Tidak Ada Tidak dibuat

Dokumen Laporan Kecelakaan: Tidak Ada Tidak Belum dibuat
1) Laporan Kejadian
2) Laporan Awal Kecelakaan
 Akibat Kerja
3) Laporan Kecelakaan Kerja
4) Laporan Investigasi
Kecelakaan

Ahli K3 Kontraktor Ahli HSE Konsultan

Revol E.Rintang, ST

FORMULIR INSPEKSI PENGENDALIAN K3

Paket Konstruksi : Preservasi Jalan Rainis-Melonguane-Beo-Lingkar Miangas-
Lingkar Kakorotan
Pengguna Jasa Konstruksi : PPK 3.1 PJN Wilayah III Provinsi Sulawesi Utara
Penyedia Jasa Konstruksi : PT.Istimewa Karya Abadi
Penyedia Jasa Konsultansi : PT.Guteg Harindo- PT.Manggala Karya Bangun Sarana –
PT. Panca Prakarsa Muliatama,
Hari/ Tanggal Pelaksanaan : Belum dilakukan Inspeksi
Sesuai/
No Uraian Pemeriksaan Ada/Tidak Tidak Catatan
Sesuai
1. Alat Pengaman Diri (APD)

Formulir Tanda Terima APD Tidak Ada Tidak dibuat

Formulir Persediaan APD Tidak Ada Tidak dibuat

2. Alat Pengaman Kerja (APK)

Formulir Tanda Terima APK Tidak Ada Tidak dibuat

Formulir Persediaan APK Tidak Ada Tidak dibuat

3. Alat Angkut & Alat Angkat

Formulir Daftar Alat Angkut & Alat
Tidak Ada Tidak dibuat
Angkat
Formulir Daftar Pemeriksaan Alat
Tidak Ada Tidak dibuat
Sebelum Digunakan

4. Fasilitas K3
Formulir Daftar Fasilitas
Pencegahan Penyebaran COVID – ada Sesuai
19
Formulir Pemeriksaan Alat
ada Sesuai
Pemadam Api Ringan (APAR)
Formulir Rekapitulasi Daftar Isi
ada Sesuai
Kotak P3K
 Sesuai/
No Uraian Pemeriksaan Ada/Tidak Tidak Catatan
Sesuai
5. Kegiatan K3

a. Induksi:
Tidak
Daftar hadir Tidak Ada
dilaksanakan
Tidak
Dokumentasi Tidak Ada
dilaksanakan
b. Toolbox Meeting

Daftar Hadir ada Sesuai

Dokumentasi ada Sesuai

c. HSE Talk
Daftar Hadir ada Sesuai

Dokumentasi ada Sesuai

d. Inspeksi

Formulir Inspeksi Harian ada sesuai

Formulir Inspeksi Mingguan ada sesuai

e. Patroli

Formulir Patroli ada sesuai

f. Laporan & Analisis

Ijin Kerja ada

Tidak
Job Safety Analysis (JSA) Tidak Ada
dilaksanakan
Dokumen Laporan Kecelakaan: Tidak Ada Tidak
dilaksanakan
1) Laporan Kejadian
2) Laporan Awal Kecelakaan
Akibat Kerja
3) Laporan Kecelakaan Kerja
 4) Laporan Investigasi
Kecelakaan

Ahli K3 Kontraktor Ahli HSE Konsultan

FORMULIR INSPEKSI PELAKSANAAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN

Paket Konstruksi :Preservasi Jalan Rainis-Melonguane-Beo-Lingkar Miangas-Lingkar

Kakorotan
Pengguna Jasa Konstruksi :PPK 3.1 PJN Wilayah III Provinsi Sulawesi Utara
Penyedia Jasa Konstruksi :PT.Istimewa Karya Abadi
Penyedia Jasa Konsultansi : PT.Guteg Harindo- PT.Manggala Karya Bangun Sarana –
PT. Panca Prakarsa Muliatama,
Hari/ Tanggal Pelaksanaan : Kamis, 24 Maret 2022

Sesuai/
No Uraian Pemeriksaan Ada/Tidak Tidak Catatan
Sesuai
1 Penanganan Sampah & Limbah Ada

2 Pelaksanaan Green Construction Ada

3 Pengukuran & Pemantauan

Laporan Hasil Pengukuran dan
Belum
Tidak Ada
Pengujian Dilaksanakan

Ahli K3 Kontraktor Ahli HSE Konsultan

Revol E. Rintang, ST

FORMULIR INSPEKSI PELAKSANAAN TANGGAP DARURAT

Paket Konstruksi :Preservasi Jalan Rainis-Melonguane-Beo-Lingkar Miangas-Lingkar
Kakorotan
Pengguna Jasa Konstruksi :PPK 3.1 PJN Wilayah III Provinsi Sulawesi Utara
Penyedia Jasa Konstruksi :PT.Istimewa Karya Abadi
Penyedia Jasa Konsultansi : PT.Guteg Harindo- PT.Manggala Karya Bangun Sarana –
 PT. Panca Prakarsa Muliatama,
Hari/ Tanggal Pelaksanaan : Kamis, 24 Maret 2022

Sesuai/
No Uraian Pemeriksaan Ada/Tidak Catatan
Tidak Sesuai

1 Organisasi Tim Tanggap Darurat

Struktur Organisasi Ada

Tugas & Tanggung Jawab Ada

Prosedur Penanganan Tanggap Belum

2 Ada
Darurat dilaksanakan
Pelaksanaan Simulasi Tanggap Belum
3 Tidak Ada
Darurat dilaksanakan

Ahli K3 Kontraktor Ahli HSE Konsultan

Revol E.Rintang, ST
 FORMULIR MONITORING

Paket Konstruksi : Preservasi Jalan Rainis-Melonguane-Beo-Lingkar Miangas-LingkarKakorotan

Pengguna Jasa Konstruksi : PPK 3.2 PJN Wilayah III Provinsi Sulawesi Utara
Penyedia Jasa Konstruksi : PT.Istimewa Karya Abadi
Penyedia Jasa Konsultansi : PT.Guteg Harindo-PT.Manggala Bangun Karya Sarana – PT. Panca Prakarsa Muliatama, KSO
Hari/ Tanggal Pelaksanaan : Kamis, 24 Maret 2022

Status
No Jenis Pekerjaan Lokasi Sarana/ Pengaman yang digunakan Y Rekomendasi
Tidak
a
1 Pekerjaan Incasing Ruas Melonguane- APD-Rompi,Helm,sepatu Pengaman,Rambu- ya Pekerjaan dapat
Beo rambu lalulintas dilaksanakan
2 Pekerjaan Rutin Ruas Melonguane- APD-Rompi,Helm,sepatu Pengaman,Rambu- ya Pekerjaan dapat
Jembatan Beo rambu lalulintas dilaksanakan

Ahli HSE Konsultan

Revol E.Rintang, ST