BERITA ACARA PEMERIKSAAN PIPA

No. / KKM -ML / DS-M L/ VI / 2021

Pada Hari ini...................Tanggal…………………............Bulan……..............…………..Tahun 2021, Bertempat

Di…………..................................………..Telah Dilakukan Pemeriksaan Pipa HDPE dan Accessories Pipa Berdasarkan Surat
Perjanjian kerja sama, No.40/KKM-ML/DS-ML/V/ 2021. Tanggal 17 Mei 2021 Antara CV, Matahari Teknik dengan KKM Desa
Mondulambi

TANGGAL
BARANG PENERIMAAN
NO URAIAN VOLUME SATUAN SISA spesifikasi
TERIMA

A PIPA HDPE & ACESORIEES

1 Pengadaan Pipa HDPE Dia. 1,5 Inci 1500 Meter - - - PN 16 SDR 11
2 Pengadaan Pipa HDPE Dia. 1 Inci 1400 Meter 40,000 40,000 56,000,000 PN 16 SDR 11
3 Pengadaan Pipa HDPE Dia. 1/2 Inci 500 Meter 20,000 20,000 10,000,000 SNI
4 Soket pipa HDPE dia 1,5 inch 23 BH - - - SNI
5 Soket pipa HDPE dia 1 inch 17 BH - - - SNI
6 Klem sadle HDPE Dia. 1,5 X 1/2 Inch 17 BH 175,000 175,000 2,975,000 SNI
7 Klem sadle HDPE Dia. 1 X 1/2 Inch 22 BH - - - SNI
8 Konek HDPE -GIP Dia. 1/2 Inch 36 BH - - - SNI
9 Klem sadle HDPE Dia. 2 X 1/2 Inch 2 BH - - - SNI
10 Reduser GI Dia. 2 X 1,5 Inch 2 BH - - - SNI
11 Reduser HDPE dia. 1,5 X 1 Inch 4 BH 125,000 125,000 500,000 SNI
12 Dop HDPE Dia. 1 Inch 5 BH 175,000 175,000 875,000 SNI
13 konek HDPE - Gip Dia 1,5 Inch 6 BH 70,000 70,000 420,000 SNI
14 konek HDPE - Gip Dia 1 Inch 1 BH 85,000 85,000 85,000 SNI
15 Tee HDPE Dia, 1,5x 1 Inch 5 BH 65,000 65,000 325,000 SNI
16 Dop HDPE Dia. 1,5 Inch 2 BH 175,000 175,000 350,000 SNI
17 Chek Valve Dia. 1, 5 inch 1 BH 100,000 100,000 100,000 SNI
18 Reduser HDPE dia. 1 X 1/2 Inch 1 BH SNI

Yang Melakukan Pemeriksaan:

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

6
 KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT (KKM) " MONDU LAMBI"
DESA MONDULAMBI KECAMATAN LEWA TIDAHU KABUPATEN SUMBA TIMUR

Nomor : ……/KKM-ML/DS-ML/ VI/2021 Kepada YTH

Perihal : Permohonan Bantuan Teknis Kepala Dinas PUPR
Lampiran : - Kabupaten Sumba Timur
Di -
Tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan Sutar Perjanjian Kerja sama antara KKM Mondulambi Dengan Balai Prasarana
Permukiman Wilayah NTT Nomor: HK.02.03/PPPW.I-NTT/PSM/108/2021. Tanggal, 26 Maret
2021.
Dengan Ini Kami memohon Dukungan Teknis Mengenai Pemeriksaan Pipa dan Aksesoris pipa
yang akan digunakan di lokasi Desa Mondulambi Kecamatan Lewa Tidahu Kabupaten
Sumba Timur
Yang akan dilaksanakan Pada :
Hari /Tanggal : Jumat, 18 Juni 2021
Jam : 10.00
Lokasi : Toko Galaxy Jalan Eltari Kelurahan Matawai- sumba Timur

Demikian Surat permohonan Ini dibuat, atas perhatian dan kerja sama kami haturkan
Limpah Terima Kasih.

Mondulambi, 18 Juni 2021

KKM MONDULAMBI
Satuan Pelaksana

Tembusan : Gideon N. Warandoy

1. Koordinator Pamsimas Sumba Timur

2. Kepala Desa Mondu Lambi
3. Arsip