LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Tiket Pesawat
#N/A - ### Rp. #N/A
#N/A - ### Rp. #N/A

2 Taksi Bandara
Batam Rp. #N/A
Provinsi Penempatan Tiba #N/A Rp. #N/A
Provinsi Penempatan Berangkat #N/A Rp. #N/A
Kabupaten Tiba #N/A Rp. #N/A

3 Transport Kabupaten ### Rp. #N/A

4 Transport Puskesmas Rp. #N/A

5 Uang Harian
#N/A Hari x Rp. #NAME? Rp. #N/A

6 Penginapan
### Mlm X Rp. #NAME? Provinsi Rp. #N/A
### Mlm X Rp. #NAME? X 30% Kabupaten Rp. #N/A

Jumlah Rp. #N/A

Terbilang : #NAME?

……………………Januari 2021
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. #N/A Rp. #N/A
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Rika Pusphita Budhiarsih

NIP.198307102015032001 NIP.

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. #N/A

Yang telah dibayar semula : Rp. #N/A
Sisa kurang/ lebih : Rp. ###

a.n Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen 2

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id
Tlp: Pusdik SDM Kes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Puskatmutu SDMK 021-7257822, Puslat SDM Kes 021-7262977

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

tanggal , dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:
No Uraian Jumlah
1 Taksi Bandara
Batam Rp. #N/A
Provinsi Penempatan Tiba #N/A Rp. #N/A
Provinsi Penempatan Berangkat #N/A Rp. #N/A
Kabupaten Tiba #N/A Rp. #N/A
2 Transport Kabupaten #N/A Rp. #N/A
3 Transport Puskesmas Rp. #N/A
4 Penginapan mlm X Rp. #NAME? x30% Rp. #N/A

JUMLAH Rp. #N/A

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
2. dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pejabat Pembuat Komitmen II yang melakukan perjalanan dinas

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001 NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id
Tlp: Pusdik SDM Kes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Puskatmutu SDMK 021-7257822, Puslat SDM Kes 021-7262977

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Golongan :
Instansi :
Kegiatan :

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001 NIP.