Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN IX

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK


INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG

PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI


BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nafisah
NIP : 197902032009011014
Jabatan : Petugas Pengelola Program UKS PKM.............

Berdasarkan Surat Perintah (SP) Nomor: 902/ . . . . . . . /P2PM/2018


tanggal 18 April 2018 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Biaya Transport Lokal Dalam Kota ke Desa........................(PP) Rp 150,000

JUMLAH: Rp 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui Kab…………..., 19 April 2018


Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,
Satker Dinkes Prov. Jabar (029017)

WAWAN SETIAWAN, SKM Nafisah


NIP. 19660411 198903 1 003 NIP. 197902032009011014
LAMPIRAN III
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARA
AN NOMOR : PER-22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN
LEBIH LANJUT PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

KWITANSI

Sudah terima : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat (05)
Tahun Anggaran 2018

Untuk Pembay: Biaya Transport Petugas Puskesmas untuk pendataan sasaran POPM Kecacingan ; selama
1 (satu) haripada tanggal 19 April 2018;

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS


Lampiran Surat Perintah (SP) N : 902/ . . . . . . . /P2PM/2018
Tanggal : 18 April 2018

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Biaya Transport Tanggal SP : 18 April 2018
Rp 150,000 x 1 Tr Rp 150,000 Nomor : 902/ . . . . . . . /P2PM/2018
Tujuan : Desa...............................
Desa...............................
Lamanya : 1 (satu) hari
Kendaraan : Umum
Golongan : ………..

JUMLAH Rp 150,000
TERBILANG: Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Kab…………..., 19 April 2018

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar


Rp. 150,000 Rp. 150,000

Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

WISYE HADIANI Nafisah


NIP. 19620305 198301 2 005 NIP. 197902032009011014

PERHITUNGAN SPD

Ditetapkan sejumlah : Rp 150,000


Yang telah dibayar semula : Rp 150,000
Sisa Kurang/lebih : Rp -
a.n.KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA BARAT (029017)
Pejabat Pembuat Komitmen,

WAWAN SETIAWAN, SKM


NIP. 19660411 198903 1 003

Anda mungkin juga menyukai