KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Tahun Anggaran :2021

DIREKTORAT SUMBER DAYA No. Bukti Kas :

Beban MAK :

KWITANSI
Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DIREKTORAT SUMBER DAYA

Uang Sebesar :
(dengan huruf)

Untuk Pembayaran :

Rp.

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran :
Tanggal :
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

JUMLAH :

Telah dibayar sejumlah Telah diterima uang sebesar

………………………. ……………………………….
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima

SYIFA MUFIEDATUSSALAM …………………………………

NIP. 198408192009122002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Pejabat Pembuat Komitmen
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang/lebih : 0

FAUZI JAZULI
NIP. 198207232008011009
 Peraturan Menteri Keuangan
Perjalan Dinas Jabatan Dalam Negeri
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan
DIREKTORAT SUMBER DAYA Pegawai Tidak Tetap
Nomor : 113/PMK.05/2012
Tanggal : 03 Juli 2012

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal …………………………….. Nomor,

................................................................., dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi

NO URAIAN JUMLAH

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui ………………………………..

Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalanan dinas,

FAUZI JAZULI …………………………………….

NIP. 198207232008011009