Lampiran II

KOP SEKOLAH

LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN BELANJA DANA BOSP

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOS untuk Triwulan II tahun 2023 sebagai berikut :

REALISASI s/d JUMALH

JUMLAH REALISASI
TRIWULAN REALISASI s/d SELISIH/ KURANG
NO URAIAN ANGGARAN TRIWULAN INI
SEBELUMNYA TRIWULAN INI (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
(Rp.) (Rp.)

1 2 3 4 5 6=4+5 7=3-6
I Penerimaan
- BOS Reguler 1.300.640.000 650.320.000 - 650.320.000 650.320.000
Jumlah 1.300.640.000 650.320.000 - 650.320.000 650.320.000

II Pengeluaran
a. Belanja Pegawai
- BOS Reguler 180.222.000 59.347.000 30.764.000 90.111.000 90.111.000
b. Belanja Barang dan Jasa
- BOS Reguler 868.654.000 172.827.000 261.500.000 434.327.000 434.327.000
c. Belanja Modal
1. Belanja Modal Peralatan dan Mesin
- BOS Reguler 110.870.000 55.435.000 - 55.435.000 55.435.000
2. Belanja Modal Aset Tetap Lainnya - -
- BOS Reguler 140.894.000 - 70.447.000 70.447.000 70.447.000
3. Belanja Modal Gedung dan Bangunan
- BOS Reguler - - - - -

Jumlah 1.300.640.000 287.609.000 362.711.000 650.320.000 650.320.000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan
dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian Laporan realisasi ini di buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……………., 30 Juni 2023

Kepala Sekolah…..........

……………………………
NIP. ………………………

Catatan :
1 Kolom 3 : Diisi dengan jumlah dana BOS yang diterima Sekolah selama 1 Tahun (Januari s.d Desember TA. 2023)
2 Kolom 4 : Diisi dengan realisasi dana BOS Triwulan I (Januari s.d Maret) Ta. 2023
3 Kolom 5 : Diisi dengan realisasi Penerimaan dan Belanja dana BOS Triwulan II (April s.d Juni) TA. 2023
4 Kolom 6 : Diisi dengan menjumlahkan kolom 4 dengan kolom 5
5 Kolom 7 : Diisi dengan melakukan pengurangan antara kolom 3 dengan kolom 6
Kolom 7 : Jumlah Selisih/Kurang (Kolom 7 baris paling bawah) sama dengan Saldo Kas Tunai dan Saldo Kas di Bank
Kolom 7 : (Rekening Koran)
Lampiran III

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ……………………………………….

1. Nama Satuan Pendidikan : ……………………………………..

2. Kode Satuan Pendidikan : ……………………………………..
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : ……………………………………..
4. Kegiatan Dana BOS : ……………………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas
kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah di
pungut atas penggunaan Dana BOS pada Triwulan II Tahun Anggaran 2023 dengan rincian sebagai berikut :

A. Saldo Awal Dana BOSP : Rp -

- BOSP Reguler : -

B. Penerimaan Dana BOSP

1. Tahap 1 : Rp 650.320.000
2. Tahap 2 : Rp -
Jumlah Penerimaan : Rp 650.320.000

C. Pengeluaran Dana BOSP

1. Jenis Belanja Pegawai : Rp 90.111.000
2. Jenis Belanja Barang dan Jasa : Rp 434.327.000
3. Jenis Belanja Modal : Rp 125.882.000
Jumlah Pengeluaran : Rp 650.320.000

D. Sisa Dana BOSP (A + B - C) : Rp -

Terdiri atas
1. Sisa Kas Tunai : Rp -
2. Sisa di Bank : Rp -

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf C disimpan pada SMAN/SMKN/SLBN...................... untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar
yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai
kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

……….…, 30 Juni 2023

Kepala Sekolah…………………..

Materai
10.000

…………………………………
NIP. ……………………………
Lampiran IV

REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG MILIK DAERAH

DARI DANA BOS SATDIK NEGERI

Nama Sekolah : ……………………………

Desa/Kelurahan : ……………………………
Kecamatan : ……………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………
Provinsi : Nusa Tenggara Barat

JUMLAH
NO. NAMA BARANG MILIK DAERAH MERK TYPE HARGA SATUAN SATUAN JUMLAH KETERANGAN
UNIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Buku Biologi SMA Kelas XII diisi Penerbit 82.000 68 Eksemplar Rp 5.576.000 BOS Reguler

2 Buku Kimia SMA Kelas XII diisi Penerbit 98.000 72 Eksemplar Rp 7.056.000 BOS Reguler

3 Buku Fisika SMA Kelas XII diisi Penerbit 87.000 72 Eksemplar Rp 6.264.000 BOS Reguler

4 Matematika Peminatan SMA Kelas XII diisi Penerbit 75.000 72 Eksemplar Rp 5.400.000 BOS Reguler

5 Buku Ekonomi SMA Kelas XII diisi Penerbit 82.000 68 Eksemplar Rp 5.576.000 BOS Reguler

6 Buku Geografi SMA Kelas XII diisi Penerbit 82.000 75 Eksemplar Rp 6.150.000 BOS Reguler

7 Buku Sejarah SMA Kelas XII diisi Penerbit 82.000 75 Eksemplar Rp 6.150.000 BOS Reguler

8 Buku Sosiologi SMA Kelas XII diisi Penerbit 82.000 75 Eksemplar Rp 6.150.000 BOS Reguler

9 Pend. Agama Islam & Budi Pekerti diisi Penerbit 85.000 75 Eksemplar Rp 6.375.000 BOS Reguler

10 IPS : Sejarah SMA/MA kls.10/K2021 diisi Penerbit 95.000 75 Eksemplar Rp 7.125.000 BOS Reguler

11 Matematika SMA/MA kls.X/K2021 diisi Penerbit 115.000 75 Eksemplar Rp 8.625.000 BOS Reguler

Jumlah 70.447.000

Mengetahui, …………….., 30 Juni 2023

Kepala Sekolah…………….., Bendahara Dana BOS

………………………………. ………………………………
NIP. ………………………… NIP. …………………………

Catatan :
Pembelian seluruh Barang Milik Daerah dilampirkan dengan bukti pembelian (nota/faktur/dll)
Lampiran V

BUKU KAS UMUM

BULAN….................................

Nama Sekolah : ……………………………

Desa/Kelurahan : ……………………………
Kecamatan : ……………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………
Provinsi : Nusa Tenggara Barat

KODE
NO. TANGGAL NOMOR BUKTI URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
REKENING
1 2 3 4 5 6 7 8

Saldo Buku Kas Umum Bulan ….......................... sebesar..............................

Terdiri dari:
Saldo Tunai : …............................................
Saldo Bank : …............................................

Mengetahui : …………….., …..................... 2023

Kepala Sekolah…………….., Bendahara Dana BOS

………………………………. ………………………………
NIP. ………………………… NIP. …………………………
Lampiran VI

REKAPITULASI DATA PAJAK BELANJA DANA BOS

BULAN APRIL s.d JUNI TAHUN ANGGARAN 2023

Nama Sekolah : ……………………………

Alamat : ……………………………
Kepala Sekolah : ……………………………
Nomor Kontak Kepala Sekolah : ……………………………
Bendahara BOS : ……………………………
Nomor Kontak Bendahara BOS : ……………………………

Penyetoran Pajak Belanja BOS Triwulan II s.d 30 Juni 2023 Penyetoran Pajak Belanja BOS Triwulan II Lewat 30 Juni 2023
Tanggal Bulan Nilai
Nomor Dokumen
No. Dokumen Dokumen Uraian Belanja Jenis Pajak Nilai Belanja Pemotongan Sisa Pajak
Belanja Nilai Tanggal Sisa Pajak Nilai Tanggal
Belanja Belanja Pajak Triwulan II
Penyetoran Penyetoran ID Billing NTPN Belum Penyetoran Penyetoran ID Billing NTPN
Yang Belum
Pajak Pajak Disetor Pajak Pajak
Disetor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13=8-9 14 15 16 17 18=13-14
Belanja Alat Tulis
23.00/06.0/000537/UP Kantor (ATK) Pajak
1 /1.01.2.22.0.00.02.000 21-Feb-23 Februari Kegiatan Ujian Mid Pertambahan 11.000.000 1.210.000 1.090.000 21-Feb-23 0264411215 7C8A97AA05 120.000 120.000 03-Jul-23 0264411215 9C8A97AA05 -
0/P.01/4/2023 Semester II Tahun Nilai 25028 PTNR94 25033 PTNR85
Pelajaran 2022/2023
Belanja Makanan dan
23.00/06.0/001585/UP Minuman Rapat
2 /1.01.2.22.0.00.02.000 24-Mar-23 Maret Kegiatan PPDB PPh Pasal 23 5.000.000 100.000 100.000 24-Mar-23 0267539287 506A62M0Q4 - - - - - -
0/P.09/9/2023 Tahun Pelajaran 78133 8BUKCL
2023/2024
Honorarium
23.00/06.0/001815/UP
Narasumber Kegiatan
3 /1.01.2.22.0.00.02.000 30-Mar-23 Maret PPh Pasal 21 2.500.000 125.000 - - - - 125.000 - 125.000
Pengembangan
0/P.09/11/2023
Kewirausahaan

dst…

JUMLAH 18.500.000 1.435.000 1.190.000 89.987 - - 245.000 120.000 45.110 - - 125.000

……………,………………..2023
Kepala Sekolah………………..

……………………………………
NIP………………………………..