Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOS untuk bulan Januari sebagai berikut :

Realisasi s/d Jumlah Selisih /

Jumlah Realisasi
No. Uraian Bulan lalu Realisasi s/d (Kurang)
Anggaran (Rp.) Bulan ini (Rp.)
(Rp.) Bulan ini (Rp.) (Rp.)

Penerimaan -

Jumlah

Pengeluaran :
a. Belanja Pegawai
b. Belanja Barang Jasa
c. Belanja Modal :
1) Belanja Modal
Peralatan Mesin
2) Belanja Modal Aset
Tetap Lainnya
- - - -
- - - -
-
-
-

3) Belanja Modal
Gedung dan Bangunan
-

Jumlah

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, tanggal 31 Januari 2020

Kepala Satuan Pendidikan Segaran II

WAHYUDIN, S.Pd
NIP. 197305131999031004
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOS untuk bulan Februari sebagai berikut :

Realisasi s/d Jumlah Selisih /

Jumlah Realisasi
No. Uraian Bulan lalu Realisasi s/d (Kurang)
Anggaran (Rp.) Bulan ini (Rp.)
(Rp.) Bulan ini (Rp.) (Rp.)

Penerimaan 15.120.000

Jumlah

Pengeluaran :
a. Belanja Pegawai - 3.100.000 3.100.000
b. Belanja Barang Jasa - 4.373.000 4.373.000
c. Belanja Modal : -
1) Belanja Modal
Peralatan Mesin -
2) Belanja Modal Aset
Tetap Lainnya -

3) Belanja Modal
Gedung dan Bangunan
-

Jumlah 7.473.000 7.473.000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, tanggal 29 Februari 2020

Kepala Satuan Pendidikan Segaran II

WAHYUDIN, S.Pd
NIP. 197305131999031004
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOS untuk bulan Maret sebagai berikut :

Realisasi s/d Jumlah Selisih /

Jumlah Realisasi
No. Uraian Bulan lalu Realisasi s/d (Kurang)
Anggaran (Rp.) Bulan ini (Rp.)
(Rp.) Bulan ini (Rp.) (Rp.)

Penerimaan 15.120.000

Jumlah 11.340.000

Pengeluaran :
a. Belanja Pegawai - 3.100.000 1.550.000 4.650.000
b. Belanja Barang Jasa - 4.373.000 2.317.000 6.690.000
c. Belanja Modal : -
1) Belanja Modal
Peralatan Mesin -
2) Belanja Modal Aset
Tetap Lainnya -

3) Belanja Modal
Gedung dan Bangunan
-

Jumlah 7.473.000 3.867.000 11.340.000 3.780.000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, tanggal 31 Maret 2020

Kepala Satuan Pendidikan Segaran II

WAHYUDIN, S.Pd
NIP. 197305131999031004
 Nomor : ..............................

1. Nama Satuan Pendidikan : SDN SEGARAN II

2. Kode Organisasi : 20243041
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD :
4. Kegiatan Dana BOS :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan
material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan
setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada semester I tahun anggaran 2020
dengan rincian sebagai berikut :

A. Penerimaan Dana BOS Rp. 15.120.000

1. Triwulan I Rp. 15.120.000
2. Triwulan II Rp. .............................
3. Triwulan III Rp. .............................
4. Triwulan IV Rp. .............................
Jumlah Rp. 15.120.000

B. Pengeluaran Dana BOS

1. Jenis Belanja Pegawai Rp. 4.650.000
2. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp. 6.690.000
3. Jenis Belanja Modal Rp. -
Jumlah Rp. 11.340.000

C. Sisa Dana BOS (A-B) Rp. 3.780.000

Terdiri atas:
1. Sisa Kas Tunai Rp. 3.780.000
2. Sisa di Bank Rp.

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikdas Negeri untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti
tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Karawang, 31 Maret 2020

Kepala Satdikdas Negeri Segaran II

WAHYUDIN, S.Pd.
NIP. 197305131999031004
 SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA HIBAH (SPTMH)
LANGSUNG TANPA MELALUI RKUD
NOMOR ........ TANGGAL .........

Menyatakan bahwa saya atas nama :

Nama Sekolah : SDN SEGARAN II
Desa/Kecamatan : SEGARAN/BATUJAYA
Kabupaten : KARAWANG
Provinsi : JAWA BARAT
NPSN : 20243041

Bertanggungjawab penuh atas segala penerima hibah berupa uang yang diterima langsung pada triwulan I :

Tanpa melalui RKUD dengan rincian sebagai berikut :

Realisasi
s.d.
Kode Rekening Pagu s.d. Semester
semester ini Sisa
lalu semester ini

Pendapatan 50,400,000 0 15,120,000 15,120,000 35,280,000

35,280,000

Bukit-bukit terkait hal tersebut sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Pendidikan Dasar untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat Pernyataam ini dibuat dengan sebenarnya.

Karawang, 31 Maret 2020

Kepala Satdikdas Negeri Segaran II

WAHYUDIN, S.Pd.
NIP. 197305131999031004