PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jalan Surotokunto Nomor 72 No. Telp. (0267) 405215 Karawang

SURAT PERNYATAAN TANGGUJAWAB MUTLAK

( SPTJM )

Nama : Hj. IIN HERLINAWATI.

NIP. : 196510051994032007
Jabatan : Kepala SD N Batujaya I
Alamat Rumah : PERUM PDP Blok A3/17-Rengasdengklok
Alamat Sekolah : Dusun Rawa Indah, RT 01/RW 01
Desa Batujaya, Kec. Batujaya

Dengan ini menyatakan :

1. Telah menerima uang bantuan dari BOS Reguler untuk Tahap I Tahun 2020, melalui
Rekening 0085217836001 an. SDN Batujaya I sebesar Rp. 55.282.500, dengan Realisasi
Penggunaan Dana sebagai Berikut :
a. Belanja Pegawai : Rp. 14.250.000
b. Belanja Barang dan Jasa : Rp. 41.032.500
c. Belanja Modal : Rp. -
2. Bersedia bertangggungjawab dalam Penggunaan Keuangan Dana Bantuan Operasional
Sekolah (BOS) untuk Tahap ke I Tahun Anggaran 2020 ;
3. Bersedia bertangggungjawab melaporkan SPJ untuk Tahap I Dana Bantuan Operasional
Sekolah (BOS) Anggaran 2020 ;
4. Bersedia diperiksa oleh Instansi oleh Tim Auditor Pemerintah Stempat atau dari
Pemerintah Provinsi dan Pusat ;
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab dan tanpa ada paksaan
dari Pihak manapun.

Karawang, April 2020

Kepala SDN Batujaya I Bendahara SDN Batujaya I

Materai
Rp. 6.000.-
Hj. IIN HERLINAWATI. YENI ADITYA DEWI, S.Pd.
NIP. 196510051994032007 NIP. 199003242019022004

Mengetahui :

Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Kepala Bidang Pendidikan SD

Olahraga Kab. Karawang

Drs. H. ASEP JUNAEDI, M.Pd Dra. Hj. YANI HERYANI, MM

NIP. 19640205 198803 1 010 NIP. 19651022 198603 2 010
Catatan :
1. Mohon SPTJM di bikin rangkap 1 (satu) bermaterai Rp. 6.000,- ;
2. Tanda tangan Kepsek dan Bendahara mengenai materai.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
KORWILCAMBIDIK KEC. BATUJAYA
SD NEGERI BATUJAYA I
Dusun Rawa Indah Desa Batujaya Kec. Batujaya – Karawang 41354

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nama Lengkap (Gelar) : Hj. IIN HERLINAWATI.

Jabatan : Kepala SD N BATUJAYA I
Kecamatan Batujaya
Alamat Sekolah : Dusun Rawa Indah, Desa Batujaya, Kec.Batujaya
Kab. Karawang

Dengan ini menyatakan :

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional sekolah dan tidak digunakan untuk kepentingan pribadi.
2. Penggunaan belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut:
No Waktu Penerimaan Pengeluaran Saldo (Rp)
(Rp) (Rp)
1 Triwulan I (Januari-Maret) Rp. 55.282.500 Rp. 11.340.000
Rp.18.427.500
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
Jumlah Rp. 55.282.500 Rp. 11.340.000 Rp.18.427.500
3. Apabila di kemudian hari hasil surat pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan atau dituntut ganti rugi dan
atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, 31 Maret 2020

Kepala SDN Batujaya I

Kecamatan Batujaya

Materai
Rp. 6.000.-

Hj. IIN HERLINAWATI

NIP. 196510051994032007