PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN

DAN OLAHRAGA
Alamat : Jl. Letjend. S. Parman No. 17 Telp./ Fax.(0537) 31512 Kuala Kurun 74511
E-mail : disdik_gumas@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
TAHUN ANGGARAN 2022

Nomor : 420 / 581 / PEM. SD-SMP /VII / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PIAU, S.Pd.,MM

NIP : 19681110 199103 1 015
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Desa Tanjung Karitak Kec. Sepang, Kab Gunung Mas

Sekolah : SD Negeri 2 Tanjung Karitak

Jumlah Dana BOS : Rp. 43392000
(Empat Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah)

Untuk Tahap : I / II / III

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggung jawab mutlak secara formal dan materil atas penggunaan Dana Bantuan
Operasional Sekolah (BOS) Tahun Anggaran 2022.
2. Bertanggung Jawab atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta
kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS
pada Tahap I/II/III
3. Bersedia membuat dan menyampaikan laporan Penggunaan Dana BOS Reguler sesuai
dengan Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi
Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional
Sekolah Reguler.

Apabila dikemudian hari saya tidak membuat laporan pertanggungjawaban atau

terjadi penyimpangan dalam penggunaannya, maka saya bersedia mempertanggung jawabnya
sesuai peraturan Perundang – undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan
sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas meteprai, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kuala Kurun, Juli 2022

Mengetahui :
An. Ketua Tim Pelaksana BOS Dinas Pendidikan, Kepala SD Negeri 2 Tanjung Karitak
Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Gunung Mas

YANSO, S.Pd PIAU, S.Pd.,MM

NIP. 19690122 199501 1 002 NIP. 19681110 199103 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA
Alamat : Jl. Letjend. S. Parman No. 17 Telp./ Fax.(0537) 31512 Kuala Kurun 74511
E-mail : disdik_gumas@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
TAHUN ANGGARAN 2022

Nomor : 420 / 582 / PEM. SD-SMP /VII / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GADIS, S.Pd

NIP : 19701118 199910 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Lintas Palangka Raya-Kuala Kurun Kec. Sepang, Kab. Gunung Mas

Sekolah : SDN Tampelas

Jumlah Dana BOS : Rp. 35.712.000
(Tiga Puluh Lima Juta Tujuh Ratus Dua Belas Ribu Rupiah)

Untuk Tahap : I / II / III

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

4. Bertanggung jawab mutlak secara formal dan materil atas penggunaan Dana Bantuan
Operasional Sekolah (BOS) Tahun Anggaran 2022.
5. Bertanggung Jawab atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta
kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS
pada Tahap I/II/III
6. Bersedia membuat dan menyampaikan laporan Penggunaan Dana BOS Reguler sesuai
dengan Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi
Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional
Sekolah Reguler.

Apabila dikemudian hari saya tidak membuat laporan pertanggungjawaban atau

terjadi penyimpangan dalam penggunaannya, maka saya bersedia mempertanggung jawabnya
sesuai peraturan Perundang – undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan
sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas meteprai, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kuala Kurun, Juli 2022

Mengetahui :
An. Ketua Tim Pelaksana BOS Dinas Pendidikan, Kepala SDN Tampelas
Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Gunung Mas

YANSO, S.Pd GADIS, S.Pd

NIP. 19690122 199501 1 002 NIP. 19701118 199910 1 001
ROSALIA, S.Sos
NIP. 19690907 198911 2 001

YANSO, S.Pd
NIP. 19690122 199501 1 002

SILPANUS, S.Hut
NIP. 19730413 200501 1 012