PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Pendopo Tegalkalong Telp (0261) 201237 Fax. (0261) 2012337

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI

PESERTA DIDIK PAUD (TK/KB)
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUMEDANG
TAHUN 2022

Pada hari ini …..…………. tanggal ……………………bulan ……………….. tahun dua ribu
dua puluh dua telah dilaksanakan verifikasi Peserta Didik PAUD (TK/KB) bertempat
di………… …………………….. yang dilaksanakan oleh :

Nama : Tatang Sumarna,S.Pd

NIP. : 196707151988031007
Jabatan : Penilik PAUD
Alamat : Cibugel

Nama Satuan Pendidikan Yang di Verifikasi :

Nama Sekolah : Paud Taam Ashalih
NPSN : 69758890
Nama Kepsek : Eful Saefullah Nurul Fahmi,S.Pd
Alamat Sekolah :
Dusun RT/RW : Sirnagalih 01/02
Desa / Kel : Jayamekar
Kecamatan : Cibugel
Kabupaten : Sumedang Provinsi Jawa Barat
Jumlah Peserta Didik : 50 Orang, (Daftar Nama Peserta didik terlampir)

Demikian Berita Acara Verifikasi Peserta Didik PAUD Tahun Pelajaran 2022/2023 ini dibuat,
sebagai bahan pendataan Peserta Didik PAUD yang ada di lingkungan Dinas Pendidikan
Kabupaten Sumedang.

Sumedang, 2022

Petugas Verifikasi
Kepala Sekolah, Penilik PAUD

EFUL SAEFULLAH NF,S.Pd TATANG SUMARNA,S.Pd

NIP. 196707151988031007
 SURAT PERNYATAAN
KEPALA SEKOLAH PAUD (TK,KB)
ATAS VERIFIKASI PESERTA DIDIK
TAHUN PELAJARAN
2022/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Eful Saefullah nurul fahmi,S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : Paud Taam Ashalih
NPSN : 69758890
Alamat : Dusun Sirnagalih RT 01 RW 02 Desa Jayamekar Kec.Cibugel Kab.Sumedang
Jumlah PD : 50 Orang,

Dengan ini menyatakan :

1. bertanggungjawab atas kebenaran Data Peserta didik terdaftar;
2. Sanggup mematuhi peraturan yang telah ditetapkan pada Juknis DAK Non Fisik BOSP PAUD
Tahun 2023
3. Sanggup menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku apabila data Peserta didik tidak sesuai dan
tidak benar;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ditandatangani dalam
keadaan sadar tanpa ada unsur paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : …………………………..
Pada Tgl : …………………………..

Yang membuat pernyataan,

Materaai
Rp.6000

EFUL SAEFULLAH NF,S.Pd

Terlampir :
1. Poto Copy Ijin Operasional Sekolah
2. Poto Copy Rekening An Sekolah
3. Dafar Nama Peserta Didik
 PAKTA INTEGRITAS/
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
VERIFIKASI CALON PENERIMA BOSP PAUD
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tatang Sumarna,S.Pd
NIP :
Jabatan : Penilik PAUD
Unit Kerja : Kecamatan Cibugel
Alamat : kecamatan Cibugel
:-
Bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas Penyaluran Dana Alokasi Khusus
(DAK) Non Fisik BOSP PAUD Tahun 2023, Dengan ini, menyatakan :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas Verifikasi penerima Dana
Alokasi Khusus Non Fisik BOSP PAUD yang diterima;
2. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme;
3. Tidak akan menerima sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran dana bantuan
yang dapat dikategorikan sebagai suap dan atau Gratifikasi;
4. Akan melakasanakan Pembinaan dan Pengawasan apabila lembaga telah menerima
dan menggunakan belanja hibah sesuai ketentuan yang berlaku dalam Juknis Dana
Alokasi Khusus Non Fisik BOSP PAUD Tahun 2023;
5. Akan memberikan Pembinaan Dan Bimbingan kepada lembaga penerima Dana Alokasi
Khusus Non Fisik BOSP PAUD dalam pembuatan dan penyusunan laporan baik fisik dan
laporan on line;
6. Apabila melanggar hal - hal yang dinyatakan dalan PAKTA Integrasi / Surat Pernyataan
Tanggungjawab ini bersedia menerima sanksi administratif dan atau dilaporkan secara
pidana;
Demikian Pakta Integritas / Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Sumedang, Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan

Penilik PAUD,

Materai 10000

TATANG SUMARNA,S.Pd
NIP.196707151988031007

Catatan :
(Dafar Nama Sekolah Binaan terlampir)
 DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK
TK/KB ……………………………………………..
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Kecamatan : …………………………..
NAMA
NO NAMA ANAK NISN L./P TPT LAHIR TGL LAHIR
ORANG TUA
1
2
3
dst

Sumedang, Agustus 2022

Kepala Sekolah,

…………………………………..