PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS PENDIDIKAN
Alamat : Jl Veteran No 2 Kebumen Telp 0287 381447

VERIFIKASI KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

PADA SATUAN PENDIDIKAN DI MASA PANDEMI COVID-19

Nama Satuan Pendidikan : SD NEGERI 2 PUCANGAN

Alamat : Jl. Raya Sadang km 25.
Desa Pucangan Kecamatan Sadang Kabupaten Kebumen
Tanggal Verifikasi : ……………………………………………………………....

No Instrumen / Kelengkapan Ada Tidak Keterangan

Lembar Instrumen Kesiapsiagaan Sekolah terkait
daftar periksa protokol kesehatan pencegahan
1.
penularan covid-19 yang telah diverifikasi oleh
Dinkes/puskesmas
Surat Persetujuan Camat setempat untuk SMP dan
2.
Persetujuan Kepala Desa/Lurah setempat untuk SD
3. Surat Persetujuan Komite Sekolah
4. Surat Persetujuan Orang Tua/Wali Siswa
SK / Peraturan KS yang berisi ketentuan pembelajaran
selama pandemic covid-19 ( diantaranya peraturan
5.
tidak boleh jajan , tidak boleh berjualan di lingkungan
sekolah, tidak boleh berkerumun dll)
6. Jadwal Pelajaran sesuai ketentuan
7. Pengaturan Tempat Duduk sesuai ketentuan
Jumlah siswa per rombel maksimal untuk SMP 16
8.
siswa, SD 14 Siswa dan PAUD 5 siswa
9. Dokumen KTSP yang adaptip pandemic covid-19
10. Silabus yang sudah disederhanakan
Rencana Implementasi Pembelajaran dan Penilaian era
11.
pandemic covid-19
Tempat Cuci Tangan dengan air mengalir/
12.
Handsanitizer
Kecukupan Thermogun dengan perbandingan jumlah
13.
siswa
14. Pemakaian masker bagi guru/karyawan dan siswa
15. Pemakaian face shield
16. Pembelajaran praktik / olahraga
17. Kegiatan Ekstrakurikuler
18. Kegiatan Sholat Berjamaah
19. Siswa membawa bekal makanan dari rumah
Pengaturan Jadwal siswa masuk sekolah /shift tatap
20.
muka
21. Siswa ke sekolah Naik angkutan umum
22. Siswa ke sekolah diantar orang tua
23. Siswa ke sekolah naik sepeda / jalan kaki
Jam istirahat saat pembelajaran
24.
Pengaturan lalulintas siswa untuk menghindari
25.
papasan
26. Ketersediaan obat obatan / P3K
 Guru/karyawan dinyatakan positif terpapar COVID19
27.
dan masih dalam masa isolasi

Catatan/saran : ...................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
......................... ..................................................................................................................................
..........................

Berdasarkan hasil verifikasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten Kebumen Satuan Pendidikan SD
Negeri 2 Pucangan Memenuhi syarat/tidak memenuhi syarat)* untuk melaksanakan Pembelajaran
Tatap Muka.

Kebumen, ......... Agustus 2020

Kepala Sekolah Pengawas / Petugas Verval

Sri Agustin Sunarningsih, S.Pd. SD. H. Joko Waluyo, S.Pd.

NIP. 19680816 199403 2 010 NIP. 19620320 198012 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 2 PUCANGAN KECAMATAN SADANG
 Alamat : Jln Raya Sadang KM 25 . Pucangan Sadang Kebumen

Kebumen, .... Agustus 2020

Kepada :

Nomor : 421.2/ 68 / 2020 Yth. Kepala Dinas Pendidikan

Lampiran : 1 (bendel) Kabupaten Kebumen
Perihal : Permohonan Pelaksanaan
Pembelajaran Tatap Muka di –
Kebumen

Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kebumen Nomor :

420/5735 tanggal 13 Agustus 2020 Perihal Perluasan Pembelajaran Tatap Muka Tahun Ajaran
2020/2021 di Kabupaten Kebumen, sekolah sudah menindaklanjuti dengan menyiapkan segala
hal yang menjadi persyaratan pembelajaran tatap muka , dengan ini saya:
Nama : SRI AGUSTIN SUNARNINGSIH, S. Pd. SD.
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SD NEGERI 2 PUCANGAN
Menyatakan siap dan mengajukan permohonan Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka
pada:
SD NEGERI 2 PUCANGAN
Alamat : Jalan Raya Sadang Km 25 Desa Pucangan Kecamatan Kabupaten Kebumen.
Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk dapat dikabulkan, dan terimakasih.

Kepala SD Negeri 2 Pucangan

Sri Agustin Sunarningsih, S.Pd. SD.

NIP. 19680816 199403 2 010