PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Veteran No. 2 Kebumen Telp (0287) 381447, 381298 Fax (0287)381289
Website : disdikkebumenkab.go.id Email : disdik@kebumenkab.go.id

VERIFIKASI KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA PADA

SATUAN PENDIDIKAN DI MASA PANDEMI COVID-19

Nama Satuan Pendidikan : SD NEGERI 2 PUCANGAN

Alamat : Desa Pucangan Kec Sadang Kab. kebumen

Tanggal Verifikasi : Senin. 21 Desember 2020

No Instrumen / Kelengkapan Ada Tidak Keterangan

1 Lembar Instrumen Kesiapsiagaan Sekolah terkait
daftar periksa protokol kesehatan pencegahan
penularan covid-19 yang telah diverifikasi oleh
Dinkes/puskesmas
2 Surat Persetujuan Camat setempat untuk SMP
dan Persetujuan Kepala Desa/Lurah setempat
untuk PAUD/SD/LKP serta SKB/PKBM sesuai
jenjangnya.
3 Surat Persetujuan Komite Sekolah
4 Surat Persetujuan Orang Tua/Wali Siswa

5 SK/Peraturan KS yang berisi ketentuan

pembelajaran selama pandemic covid-19 antara
lain:
a. tidak boleh jajan
b. tidak ada yang berjualan di lingkungan
sekolah
c. tidak boleh berkerumun
d. Pengaturan Tempat Duduk sesuai ketentuan
e. Jadwal Pelajaran sesuai ketentuan
f. Siswa boleh membawa bekal makanan dari
rumah
g. Siswa tidak boleh naik angkutan umum ke
sekolah
6 Jumlah siswa per rombel maksimal untuk SMP
16 siswa, SD 14 Siswa, PAUD 5 siswa dan LKP
menurut usia serta SKB/PKBM sesuai
jenjangnya
7 Dokumen KTSP yang adaptip pandemic covid-19
8 Silabus yang sudah disederhanakan

9 Rencana Implementasi Pembelajaran dan

 Penilaian era pandemic covid-19
10 Jumlah siswa per rombel maksimal untuk SMP
16 siswa, SD 14 Siswa, PAUD 5 siswa dan LKP
menurut usia serta SKB/PKBM sesuai
jenjangnya
11 Dokumen KTSP yang adaptip pandemic covid-19

12 Pemakaian masker dan/atau face shield bagi

guru/karyawan dan siswa
13 Pembelajaran praktik / olahraga
14 Kegiatan Ekstrakurikuler
15 Kegiatan Sholat Berjamaah
16 Pengaturan Jadwal siswa masuk sekolah/shift
tatap muka
17 Siswa ke sekolah diantar orang tua Jml :
18 Siswa ke sekolah naik sepeda/jalan kaki Jml

19 Tidak ada jam istirahat saat pembelajaran

20 Pengaturan lalu lintas siswa untuk menghindari
papasan
21 Ketersediaan obat obatan/P3K

Catatan/saran :
.......................................................................................................................
.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
..

Berdasarkan hasil verifikasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten Kebumen

Satuan Pendidikan .................................................................................
Memenuhi syarat/tidak memenuhi syarat)*
untuk melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka.
Kebumen, 21 Desember 2020

Kepala Sekolah Tim Verval Disdik Tandatangan

1. Joko Waluyo,S.Pd. 1. ...................

2. Suroto,S.Pd. 2. ...................
Sri Agustin S.S.Pd.SD
3. Sutrisno,A.Ma.Pd. 3. ....................
NIP.196898161994032010

)* coret yang tidak perlu

 KOP

Kebumen, ..... Agustus 2020

Kepada :

Nomor : ………../……………… Yth. Kepala Dinas Pendidikan

Lampiran : 1 (bendel) Kabupaten Kebumen
Perihal : Permohonan Pelaksanaan
Pembelajaran Tatap Muka. di –
Kebumen

Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kebumen

Nomor : 420/5735 tanggal 13 Agustus 2020 Perihal Perluasan Pembelajaran Tatap
Muka Tahun Ajaran 2020/2021 di Kabupaten Kebumen, sekolah sudah
menindaklanjuti dengan menyiapkan segala hal yang menjadi persyaratan
pembelajaran tatap muka , dengan ini saya:
Nama : ………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………..

Unit Kerja : ………………………………………………………..

Menyatakan siap dan mengajukan permohonan Pelaksanaan Pembelajaran

Tatap Muka pada:
PAUD/SD/SMP/LKP/PKBM/SKB : ……………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………...

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk dapat dikabulkan,

dan terimakasih.

Kepala ……………………….

………………………………..

NIP. ………………………….