YAYASAN BADRIDDUJA

SMP BADRIDDUJA FULL DAY SCHOOL

Jl. Sunan Kudus No. 2 KraksaanWetan, Kraksaan-Probolinggo
Email: smp.badridduja09@gmail.comTlp. 085257610311

SURAT PERNYATAAN WALI MURID

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat Rumah :

Dengan ini saya,

MENYATAKAN

1. Sanggup untuk melaksanakan peraturan-peraturan dan tata tertib yang telah ditetapkan di
SMP Badridduja Full Day School.
2. Sanggup dan bersedia mentaati dan mematuhi peraturan-peraturan yang berlaku di
lembaga SMP Badridduja Full Day School demi kepentingan sekolah baik administrasi
peserta didik dan Kedisiplinan pada khususnya dengan segala konsekuensinya.
3. Sanggup dan bersedia Menjalankan serta menunaikan kewajiban sebagai Wali Murid
yang berlaku sesuai peraturan di SMP Badridduja Full Day School

Demikian surat pernyataan selaku wali murid dengan penuh rasa tanggungjawab dan
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun untuk
dilaksanakan dan ditaati.
Dan apabila di kemudian hari saya tidak menunaikan apa yang menjadi Hak dan
kewajiban sebagai wali murid di SMP Badridduja Full Day School, maka saya bersedia
menerima Nasehat dan Bimbingan dari pihak Sekolah.

Kraksaan, 2022
Yang membuat pernyataan
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS PENDIDIKAN
SMP BADRIDDUJA FULL DAY SCHOOL
Jl. Sunan Kudus No. 2 KraksaanWetan, Kraksaan-Probolinggo
Email: smp.badridduja@gmail.comTlp. 085257610311

BIODATA GURU

1. Nama Lengkap : ………………………………………………

2. NIK : ………………………………………………
3. NUPTK : ………………………………………………
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………
5. Jenis Kelamin : ………………………………………………
6. Kawin/Belum Kawin : ………………………………………………
7. Agama : ………………………………………………
8. Pendidikan : ………………………………………………
9. Perguruan Tinggi : ………………………………………………
10. Fakultas Jurusan : ………………………………………………
11. Tahun Lulus : ………………………………………………
12. Tanggal TMT SK : ………………………………………………
13. Jabatan/Mapel : ………………………………………………

14. Jabatan/Pekerjaan lain sebagai : ………………………………………………*)

15. Kantor/Instansi/Sekolah/Universitas : ………………………………………………*)
*) diisi jika rangkap jabatan di Kantor/Instansi/Sekolah/Universitas

16. Alamat Rumah/Tempat tinggal : ………………………………………………

17. No. Telepon/ Hp : ………………………………………………

Kraksaan, 7 Juli 2021

 ………………………………

NB:
1. Scan (file) & Fc KTP
2. Scan (file) & Fc KK
3. Scan (file) & Fc Ijazah Terakhir
4. Scan (file) & SK (TMT awal bekerja)