PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERi 5 pinrang
Alamat : Jalan Malimpung Urung Kec. Patampanua Kab. Pinrang 91252.
NSS. 301191405005 NPSN. 40305078

Urung, 24 Maret 2022

Nomor : 410.5/160–SMA.05/PRG/2020
Perihal : Permintaan Izin

Yth : Orang tua/Wali

Di-
Tempat

Assalamualaikum wr.wb.
Dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan “Kemah Digital” di SMA NEGERI
5 PINRANG yang insya allah akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Jumat s.d. Sabtu / 25 s.d. 26 Desember 2022

Waktu : Pukul 13.00 WITA – selesai
Tempat : SMA Negeri 5 Pinrang
Maka dengan ini diminta kepada Bapak/Ibu/Wali untuk mengizinkan anaknya untuk mengikuti
kegiatan yang dimaksud.
Demikian surat permohonan izin ini kami buat, atas kerja sama dan partisipasinya kami ucapkan
terima kasih.
Urung, 24 Maret 2022
Kepala Sekolah

Muhammad Dahlan, S.pd., M.pd.

NIP. 197108071998021003
..........................................................................................................................................................
SURAT KETERANGAN IZIN DARI ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawa ini, kami Orang Tua/Wali Siswa :
Nama :..........................................................
Nomor Induk Siswa :..........................................................
Kelas :..........................................................
Alamat :..........................................................

Memberikan Izin/tidak keberatan apabila anak saya mengikuti kegiatan Kemah Digital di
SMAN 5 Pinrang, yang Inshaa Allah akan dilaksanakan pada:
Hari/ tanggal : Jumat s.d. Sabtu/ 25 s.d. 26 Maret 2022
Waktu : Pukul 13.00 - selesai
Tempat : SMAN 5 Pinrang
Urung,.............................2022
Orang Tua/Siswa

(...............................)