PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN CIBALIUNG
SD NEGERI SUKAJADI 1
Jl. Alun-alun selatan Sukajadi Cibaliung Pandeglang 42285

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

No : .....................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN Sukajadi 1 Kecamatan Cibaliung
Kabupaten Pandeglang Propinsi Banten menerangkan bahwa :

Nama : .................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .................................................................
Nomor Induk Siswa : .................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Kelas : .................................................................

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali siswa
Nama : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Alamat : .................................................................

Telah mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke SDN
................................ Kecamatan ........................................ Kabupaten ....................................
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar yang bersangkutan.

Sukajadi, ...........................................
Kepala Sekolah

Drs. HADI WALUYO, M.MPd

NIP. 19580709 197912 1 002
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada.
Yth. Kepala SDN Sukajadi 1
Di
Sukajadi

Dengan hormat.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Alamat : .................................................................

Adalah orang tua siswa/ wali siswa dari :

Nama : .................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .................................................................
Nomor Induk Siswa : .................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Kelas : .................................................................

Dengan in mengajukan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas dengan alasan mengikuti
orang tua.

Demikian permohonan saya sampaikan.

Atas segala ;perhatian Bapak, kami mengucapkan terimakasih.

Sukajadi, ......................................
Hormat Saya

.............................................