PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 INDRAMAYU
(RINTISAN SMA BERTARAF ITERNASIONAL)
Jalan Soekarno – Hatta Nomor 2 Telepon (0234) 272536
Email: sman1indramayu@gmail.com - Indramayu 45216

ANGKET LAYANAN KONSELING

A. KONSENTRASI BELAJAR SISWA DI KELAS

1. Di sekolah tidak dapat memusatkan perhatian
2. Di kelas sering melamun
3. Merasa kurang mengikuti pelajaran
4. Sering bolos masuk sekolah
5. Pelajaran di sekolah terlalu berat
6. Sukar dapat buku pelajaran
7. Jarang mencatat pelajaran guru di kelas
8. Tidak mempunyai buku catatan
9. Tidak berminat membaca buku pelajaran
10. Sulit mengerti buku pelajaran
11. Takut terhadap ulangan/tes
12. Pernah tidak naik kelas
13. Jarang Belajar di rumah
14. Sering mendapat nilai rendah
15. Tidak segan belajar kelompok
16. Sering khawatir kalau-kalau ditunjuk (ditanya) guru di kelas
17. Sering mengalami kesukaran mengerjakan PR
18. Merasa kurang memliki pengetahuan dasar
19. Sukar mempelajari ilmu pengetahuan alam
20. Sukar mempelajari ilmu pengetahuan sosial
21. Merasa beban pelajaran terlalu berat
22. Merasa pelajaran di sekolah tidak berguna
23. Sering terlambat masuk sekolah
24. Sering keluar kelas ketika guru mengajar di kelas
25. Catatan pelajaran tidak lengkap dan tidak teratur
26. Belajar saya tidak efektif
27. Belajar asal-asalan dan tiak bersungguh-sungguh
28. Tidak pernah meminjam buku perpustakaan
29. Lebih membaca buku hiburan daripada buku pelajaran
30. Prestasi belajar saya rendah
B. MEMAHAMI MINAT BELAJAR SISWA
1. Pelajaran di sekolah terlalu berat
2. Sering absen
3. Pelajaran di sekolah terlalu mudah
4. Sulit mengerti isi buku pelajaran
5. Takut terhadap ulangan
6. Takut tidak naik kelas
7. Takut tidak diterima di Program IPA
8. Takut Gagal sekolah
9. Sering mendapat angka rendah
10. Rapot saya banyak merahnya
11. Sulit menangkap pelajaran guru
12. Khawatir mendapat giliran
13. Mengalami kesukaran mengerjakan PR
14. Sukar mempelajari ilmu-ilmu IPA
15. Merasa kurang memiliki pengetahuan dasar
16. Ingin mengenali bakat saya
17. Merasa IQ saya rendah
18. Sulit mengerti isi buku IPS
19. Merasa beban pelajaran terlalu berat
20. Minat belajar saya kurang
21. Merasa paling bodoh di kelas
22. Tidak bisa berkonsentrasi terhadap pelajaran
23. Buku pelajaran saya tidak lengkap
24. Catatan saya tidak teratur
25. Bersekolah merasa terpaksa
 PEMAHAMAN DIRI

I. Siapa Saya ?
 Nama Saya : ........................................................................................... L/P
 Umur : .......................................... Agama .................. Anak ke ........
 Siswa/Sekolah kelas : ................................................................................................
 Alamat : ................................................................................................
 Bintang saya : ................................................................................................
 Tmp, Tgl Lahir : ................................................................................................
 Berat : ................................................................................................
 Tinggi : ................................................................................................
 Hobby : ............................................../ Olahraga .................................
 Cita-cita : ................................................................................................
 Bakat saya : ................................................................................................
 Mata pelajaran yang disenangi : ................................................
 Mata pelajaran yang sulit saya ikuti/sukar dipelajari : ................................................
 Saya pernah sakit berat : ................................................
 Cita-cita setelah tamat SMA ini : ................................................
 Saya pernah/sedang/belum punya pacar : ................................................
 Saya punya teman akrab di kelas ini namanya : ................................................
 Keadaan ekonomi orang tua saya : ................................................
 Keadaan orang tua saya masih utuh / cerai : ................................................
 Saya tinggal bersama : ................................................
 Rencana setelah saya lulus SMA ini saya :
o Akan melanjutkan sekolah : ..............................................................................
o Mau bekerja saja : ..............................................................................
o Mau keluar negeri : ..............................................................................
o Mau kursus saja : ..............................................................................
o Mencari jodoh saja : ..............................................................................
o Saya belum ada gambaran (pilih jawaban sesuai dengan keinginanmu) :
...............................................................................................................................

Indramayu, ............................................

....................................................
(tanda tangan dan nama jelas)
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 INDRAMAYU
(RINTISAN SMA BERTARAF ITERNASIONAL)
Jalan Soekarno – Hatta Nomor 2 Telepon (0234) 272536
Email: sman1indramayu@gmail.com - Indramayu 45216

IDENTITAS SISWA KELAS XI

1. Nama Lengkap : ........................................................................ L/P

2. Kelas : .......................................................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir : .......................................................................................
4. a. Agama : .......................................................................................
b. Cita-citamu : .......................................................................................
5. Alamat sekarang : .......................................................................................
6. Diterima di sekolah ini : ...................................... di kelas : ............................
7. a. Asal Sekolah SMP/MTs : ...................................... sekarang rangking .............
b. Jumlah NEM SMP : .......................................................................................
8. a. Sekarang tinggal bersama siapa? : .......................................................................................
b. Apakah kamu kerasan tinggal di rumah itu : .......................................................................................
9. Jumlah saudara kandungmu berapa : ...................................... kamu anak ke : ..................
10. Apakah kamu punya Saudara tiri : ...................................... Berapa : ..................
11. Nama Ayah : ...................................... Pekerjaannya : ..................
12. Nama Ibu : ...................................... Pekerjaannya : ..................
a. Apakah orang tuamu masih utuh / cerai : .......................................................................................
13. Alamat orang tua : .......................................................................................
14. Selain orang tua siapakan yang membiayai sekolah ?
a. Nama : .......................................................................................
b. Pekerjaan : .......................................................................................
c. Di : .......................................................................................
15. Penghasilan orang tua (perbulan/perhari) : Rp. .................................................................................
16. Keadaan rumah atau hubungan antar
keluarga umumnya bagaimana : .......................................................................................
17. Siapa teman akrabmu sekarang, sebutkan : ...................................... di kelas : ............................
a. Pelajaran apa yang kamu senangi sekarang : .......................................................................................
b. Dan pelajaran yang paling tidak disenangi : .......................................................................................
c. Alasannya apa : .......................................................................................
18. Keadaan kesehatan jasmani kamu bagaimana : .......................................................................................
19. Penyakit apa yang pernah diderita olehmu : .......................................................................................
20. Golongan darahmu apa : .......................................................................................
21. Apakah kamu pernah mengikuti kursus,
Sebutkan : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
22. Rencanamu untuk masuk ke Program
/jurusan apa : .......................................................................................
23. Menurut pendapatmu sekarang, kesulitan
apakah yang mungkin timbul dalam
mencapai cita-cita : .......................................................................................
24. Jarak tempat tinggalmu dengan sekolah berapa Km : ...................................................................................
25. Apakah ada hambatan dengan keberangkatanmu
ke sekolah, sebutkan : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................

Indramayu, ............................................

....................................................
(tanda tangan dan nama jelas)

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 INDRAMAYU
(RINTISAN SMA BERTARAF ITERNASIONAL)
Jalan Soekarno – Hatta Nomor 2 Telepon (0234) 272536
Email: sman1indramayu@gmail.com - Indramayu 45216
 JURNAL KEGIATAN HARIAN LAYANAN KONSELING

No. Hari/ Tanggal Jenis Kegiatan Guru Pembimbing

Indramayu, ............................................
Konselor XI,

PEMERINTAH KABUPATENDra.
INDRAMAYU
SITI RATNAWATI
DINAS PENDIDIKAN
NIP 19630205 198903 2 006
SMA NEGERI 1 INDRAMAYU
(RINTISAN SMA BERTARAF ITERNASIONAL)
Jalan Soekarno – Hatta Nomor 2 Telepon (0234) 272536
Email: sman1indramayu@gmail.com - Indramayu 45216
 CATATAN – ANEKDOT
Nama Siswa : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Kelas : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

No. Hari/ Tanggal Peristiwa Komentar

Indramayu, ............................................
Observer,

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

....................................................
DINAS PENDIDIKAN
NIP .........................................
SMA NEGERI 1 INDRAMAYU
(RINTISAN SMA BERTARAF ITERNASIONAL)
Jalan Soekarno – Hatta Nomor 2 Telepon (0234) 272536
Email: sman1indramayu@gmail.com - Indramayu 45216
 ANGKET PENGAMATAN GURU

Nama Siswa : ....................................................L/P Kelas : ...............................

Nama Guru : ....................................................Mata Pelajaran : ................................

1. Kehadiran dalam pelajaran tersebut a. Patuh

a. Selalu hadir b. Kadang-kadang melakukan
b. Kadang-kadang hadir pelanggaran
c. Tidak pernah hadir c. Sering melakukan pelanggaran
d. Selalu melakukan pelanggaran
2. Minat terhadap pelajaran
a. Nampaknya besar 9. Prestasi yang telah dicapai (berdasarkan
b. Kurang berminat ulangan atau tes tulis nilai rata-
c. Acuh tak acuh rata) .........................................................
d. Tidak berminat .......

3. Pengajuan pertanyaan 10. Kemajuan belajar dibandingkan dengan

a. Sering mangajukan pertanyaan masa lampau
b. Kadang-kadang mengajukan a. Lebih maju
c. Tidak pernah mengajukan b. Tetap saja
pertanyaan c. Makin mudur

4. Jika diajukan pertanyaan anak tersebut 11. Kedudukan prestasi belajar

a. Dapat menjawab dengan baik dibandingkan dengan kawan-kawang
b. Menjawab tapi salah sekelasnya
c. Tidak menjawab a. Kelompok terbaik
d. Gugup b. Kelompok sedang
c. Kelompok kurang
5. Catatan pelajaran d. Kelompok kurang sedang
a. Baik dan teratur
b. Tidak teratur 12. Hubungan dengan kawan-kawan
c. Tidak membuat catatan sekelasnya
a. Akrab
6. Partisipasi kegiatan-kegiatan pelajaran b. Biasa saja
di dalam kelas ataupun di luar kelas c. Menyisihkan diri
a. Aktif berpartisipasi
b. Kadang-kadang berpartisipasi 13. Kejadian-kejadian yang penting dari
c. Tidak pernah berpartisipasi anak
tersebut : .................................................
7. Penyelesaian tugas-tugas ..............
a. Dikerjakan dengan baik 14. Usaha bantuan yang pernah
b. Kadang-kadang dikerjakan dilakukan : ..............................................
c. Tidak dikerjakan .................
Saran-saran untuk membantu anak tersebut :
8. Ketaatan terhadap tata tertib pelajaran ...............................................................
Indramayu, ............................................
Guru yang bersangkutan,

....................................................
NIP.: .........................................
SMA NEGERI 1 INDRAMAYU
BIMBINGAN DAN KONSELING (BK)
Jalan Soekarno – Hatta Nomor 2 Telepon (0234) 272536

LEMBAR SOSIOMETRI

Pilihlah dua orang teman di kelasmu yang kamu sukai :

1. ................................................................................................................................................

Alasannya : ...........................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

2. ...............................................................................................................................................

Alasannya : ...........................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Nama siswa

.............................

SMA NEGERI 1 INDRAMAYU

BIMBINGAN DAN KONSELING (BK)
Jalan Soekarno – Hatta Nomor 2 Telepon (0234) 272536

LEMBAR SOSIOMETRI

Pilihlah dua orang teman di kelasmu yang kamu sukai :

1. ................................................................................................................................................

Alasannya : ...........................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

2. ...............................................................................................................................................

Alasannya : ...........................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Nama siswa

.............................