1. N a m a Lengkap :………………………………………….................................
2. Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………….................................
3 Jenis Kelamin :………………………………………….................................
4. NISN :………………………………………….................................
5. Agama :………………………………………….................................
6. Asal Sekolah :…………………………………...............…… Negeri/Swasta
7. NPSN :………………………………………….................................
8. Kelas : VII (tujuh) VIII (delapan)
9. MATA PELAJARAN :
Matematika
IPA
IPS
…………………………… 2019
3x4
2 lembar
(...........................................)