KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas Luar Biasa
1
........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………….…………………………….....……
3
Kabupaten/Kota .............................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................

10
nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian 11
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian 12
Nasional : ..................................................................................
12a
jenis ketunaan : ...................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas luar biasa setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2017
Pasfoto
3cm x 4 cm Kepala Sekolah,
hitam putih atau
berwarna
16
cap tiga jari 15
tengah
tangan kiri
______________________________
14

NIP. ……………………………........

DN-…… Mab 0000000

 DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1
Nama : .............................................................................................
........
2
Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................................................
........
3
Nomor Induk Siswa : .............................................................................................
........
4
Nomor Induk Siswa Nasional : .............................................................................................
4a
Jenis Ketunaan : .............................................................................................

No. Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian

Rapor Sekolah

1. Pendidikan Agama 5 6

2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Ilmu Pengetahuan Alam
7. Ilmu Pengetahuan Sosial
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
10. Keterampilan Vokasional/Teknologi Informasi dan
Komunikasi
a.
b.
c.
11. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

7
..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,

10

_______________________________
8

NIP. ....................................................
9