KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................

..........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………………………………………..……
3
Kabupaten/Kota ...............................................................................................................
4
Provinsi ........................................................................................ menerangkan bahwa:
5
nama : ................................................................................
.6
tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
.7
nama orang tua/wali : ................................................................................
.8
Nomor Induk Siswa : ................................................................................
.9
Nomor Induk Siswa Nasional : ................................................................................
.10
nomor peserta Ujian Nasional : ................................................................................
.........................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
11
ujian pendidikan kesetaraan : ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
12
Ujian Nasional : ................................................................................
.

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket B setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
13
.........................................,............ 2017
Pasfoto
3cm x 4 cm
Kepala/Ketua,
hitam putih atau
berwarna
16
cap tiga jari 15
tengah
tangan kiri

...............................................................
14

NIP. ……....……………………………..

2017

DN-….… PB 0000000
 DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1
Nama : ......................................................................................
2
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................................
3
Nomor Induk Siswa Nasional : ......................................................................................
4
Nomor Peserta Ujian Nasional : ......................................................................................

Rata-rata Nilai Nilai Ujian

No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan
Kompetensi Kesetaraan
1. Pendidikan Agama 5 6

2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan
10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

7
.........................................,............ 2017
Kepala/Ketua,

10

8
.........................................................
9
NIP. ................................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................

1

..........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………………………………………..……

2

3
Kabupaten/Kota ...............................................................................................................

Provinsi .......................................................................................
4 menerangkan bahwa:
5
nama : ................................................................................
. 6
tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
. 7
nama orang tua/wali : ................................................................................
. 8
Nomor Induk Siswa : ................................................................................
. 9
Nomor Induk Siswa Nasional : ................................................................................
. 10
nomor peserta Ujian Nasional : ................................................................................
.........................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
11
ujian pendidikan kesetaraan : ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara . 12
Ujian Nasional : ................................................................................
.

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket B setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
13
......................................., .... ......... 2017
Pasfoto Kepala/Ketua,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
16
cap tiga jari 15
tengah
tangan kiri
14
...............................................................
NIP. ……....……………………………….
2017

LN-….… PB 0000000
 DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Siswa Nasional
Nomor Peserta Ujian Nasional
1
: ......................................................................................
2
: ......................................................................................
3
: ......................................................................................
4
: ......................................................................................

Rata-rata Nilai Nilai Ujian

No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan
Kompetensi Kesetaraan
5 6
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
8. Seni Budaya

9.Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan

Kesehatan
10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

7
........................................., ..... ....... 2017
Kepala/Ketua,

10

8
.........................................................
9
NIP. ................................................