KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN BAHASA DAN BUDAYA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ...........................
..................................................................................................... menerangkan bahwa:
nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
nomor induk siswa : ...................................................................................

nomor induk siswa nasional : ..................................................................................

nomor peserta ujian nasional : ..................................................................................
sekolah asal : ...................................................................................

LULUS

dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

.................................., ..... .................. 2016

Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
tangan kiri _______________________________
NIP. …………………………….........

DN-…… Ma/13 0000000

Peraturan Kepala
Peraturan Kepala BadanBadan Penelitian
Penelitian dan
dan Pengembangan
Pengembangan
Nomor :: 4157/H/EP/2016
Nomor .................................Tanggal ........Januari
Tanggal 29 Maret 2016 2016
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN BAHASA DAN BUDAYA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

No. Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian

Rapor Sekolah
Kelompok A (Umum)
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Sejarah Indonesia
6. Bahasa Inggris
Kelompok B (Umum)
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Prakarya dan Kewirausahaan
4. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Kelompok C (Peminatan)
1. Bahasa dan Sastra Indonesia
2. Bahasa dan Sastra Inggris
3. Bahasa dan Sastra Asing Lain:
.........................................................................

4. Antropologi
5. Pilihan Lintas Minat/Pendalaman Minat
.........................................................................
Rata-rata

.................................., ..... .................. 2016

Kepala Sekolah,

_____________________________
NIP. ................................................

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM BAHASA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ...........................
..................................................................................................... menerangkan bahwa:
nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
nomor induk siswa : ...................................................................................

nomor induk siswa nasional : ..................................................................................

nomor peserta ujian nasional : ..................................................................................
sekolah asal : ...................................................................................

LULUS

dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

.................................., ..... .................. 2016

Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
tangan kiri _______________________________
NIP. …………………………….........

DN-…… Ma/06 0000000

Peraturan
PeraturanKepala
KepalaBadan BadanPenelitian
Penelitiandan
danPengembangan
Pengembangan
Nomor
Nomor: :4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret
.................................Tanggal 2016
........Januari 2016
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM BAHASA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian

No.
Rapor Sekolah
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Sastra Indonesia
7. Bahasa ...........................................................
8. Antropologi
9. Sejarah
10. Seni Budaya
11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12. Teknologi Informasi dan Komunikasi
13. Keterampilan/Bahasa Asing:
..........................................................................

14. Muatan Lokal

a.
b.
c.
Rata-rata

.................................., ..... .................. 2016

Kepala Sekolah,

_____________________________
NIP. ................................................

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)