8/17/2019 3 Lampiran Contoh Pengisian Blangko Ijazah SMA IPA 2016

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

I  J  A  Z  A  H 
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM  
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ...........................
(1)
..................................................................................................... menerangkan bahwa: 

nama (2)
:  .................................................................................. 

tempat dan tanggal lahir (3)

:  .................................................................................. 
(4)
nama orang tua/wali :  ..................................................................................
(5)
nomor induk siswa :  ................................................................................... 
(6)
nomor induk siswa nasional :  .................................................................................. 

nomor peserta ujian nasional (7)

:  .................................................................................. 
sekolah asal (8)
:  ................................................................................... 

LULUS 

dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

(9)
.................................., ..... .................. 2016
Kepala Sekolah,
Pasfoto 
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna (11)
cap tiga jari
tengah
tangan kiri (10)
 ______________________________

(12) NIP. ……………………………........ 

DN-…… Ma/13 0000000 

http://slidepdf.com/reader/full/3-lampiran-contoh-pengisian-blangko-ijazah-sma-ipa-2016
Peraturan
Peraturan Kepala
KepalaBadan BadanPenelitian
PenelitiandandanPengembangan
Pengembangan 1/5
Nomor
Nomor: :......................
4157/H/EP/2016 Tanggal ...........
Tanggal Maret2016
29 Maret 2015
8/17/2019
  3 Lampiran Contoh Pengisian Blangko Ijazah SMA IPA 2016

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama  (1)
:  .....................................................................................................  

Tempat dan Tanggal Lahir   (2)

:  .....................................................................................................  

Nomor Induk Siswa  (3)

:  .....................................................................................................  

Nomor Induk Siswa Nasional  (4)

:  .....................................................................................................  

No.  Mata Pelajaran   Nilai Rata-rata Nilai Ujian

Rapor   Sekolah 
Kelompok A (Umum) (5) (6)
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Sejarah Indonesia
6. Bahasa Inggris
Kelompok B (Umum)
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan
3. Prakarya dan Kewirausahaan
4. Muatan Lokal 
a.
b.
c.
Kelompok C (Peminatan)
1. Matematika
2. Biologi
3. Fisika

4. Kimia
5. Pilihan Lintas Minat/Pendalaman Minat
.........................................................................

Rata-rata 

(7)
.................................., ..... .................. 2016
Kepala Sekolah,

(10)

(8)
 _____________________________
NIP. ................................................
(9)
http://slidepdf.com/reader/full/3-lampiran-contoh-pengisian-blangko-ijazah-sma-ipa-2016 2/5
 8/17/2019 3 Lampiran Contoh Pengisian Blangko Ijazah SMA IPA 2016

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

I  J  A  Z  A  H 
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM ILMU PENGETAHUAN ALAM  
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ...........................

..................................................................................................... menerangkan bahwa: 

nama :  .................................................................................. 

tempat dan tanggal lahir :  .................................................................................. 

nama orang tua/wali :  ..................................................................................

nomor induk siswa :  ................................................................................... 

nomor induk siswa nasional :  .................................................................................. 

nomor peserta ujian nasional :  .................................................................................. 

sekolah asal :  ................................................................................... 

LULUS 

dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

.................................., ..... .................. 2016

Pasfoto 
Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari
tengah
tangan kiri
 ______________________________
NIP. ……………………………........ 

DN-…… Ma/06 0000000 
Peraturan
PeraturanKepala
KepalaBadan BadanPenelitian
Penelitiandan
danPengembangan
Pengembangan
Nomor http://slidepdf.com/reader/full/3-lampiran-contoh-pengisian-blangko-ijazah-sma-ipa-2016
Nomor: :4157/H/EP/2016 Tanggal...........
...................... Tanggal 29 Maret 2016
Maret 2016
3/5
 8/17/2019
  3 Lampiran Contoh Pengisian Blangko Ijazah SMA IPA 2016

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama  :  .....................................................................................................  

Tempat dan Tanggal Lahir   :  .....................................................................................................  

Nomor Induk Siswa  :  .....................................................................................................  

Nomor Induk Siswa Nasional  :  .....................................................................................................  

No.  Mata Pelajaran   Nilai Rata-rata Nilai Ujian

Rapor   Sekolah 
1. Pendidikan Agama

2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Fisika
7. Kimia
8. Biologi
9. Sejarah
10. Seni Budaya

11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan

Kesehatan
12. Teknologi Informasi dan Komunikasi
13. Keterampilan/Bahasa Asing:
..........................................................................
14. Muatan Lokal 
a.
b.
c.

Rata-rata 

.................................., ..... .................. 2016

Kepala Sekolah,

 _____________________________

NIP. ................................................

http://slidepdf.com/reader/full/3-lampiran-contoh-pengisian-blangko-ijazah-sma-ipa-2016 4/5
Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
 8/17/2019 3 Lampiran Contoh Pengisian Blangko Ijazah SMA IPA 2016

http://slidepdf.com/reader/full/3-lampiran-contoh-pengisian-blangko-ijazah-sma-ipa-2016 5/5