KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN REPUBLIK
INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH MENENGAH
KEJURUAN PROGRAM 4 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Program Studi Keahlian : ..........................................................

Kompetensi Keahlian : ..........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan .....................
( 1 ) .........................................................
.............................................. . .. menerangkan bahwa:

nama : ......................................(.2..).........................................

tempat dan tanggal lahir : ......................................(.3..).........................................

nama orang tua/wali : ......................................(.4..).........................................
(5 )
nomor induk siswa : ...................................... . .. .........................................

nomor induk siswa nasional : ......................................(.6..).........................................

nomor peserta ujian nasional : ......................................(.7..).........................................
sekolah asal : ......................................(.8..)..........................................

LULUS

dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

(9 )
................ . .. ..............., ..... .................. 2016
Kepala Sekolah,
Pasfoto 3cm
x 4 cm
hitam putih atau
berwarna (11)
cap tiga jari
tengah
tangan kiri (10)
(12) NIP. ……………………………........

DN-…… Mk/06 0000000

Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH MENENGAH
KEJURUAN PROGRAM 3 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Program Studi Keahlian : ..........................................................

Kompetensi Keahlian : ..........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan .....................

..................................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................

nama orang tua/wali : ..................................................................................

nomor induk siswa : ..................................................................................

nomor induk siswa nasional : ..................................................................................
nomor peserta ujian nasional : ..................................................................................
sekolah asal : ...................................................................................

LULUS

dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

.................................., ..... .................. 2016

Pasfoto 3cm
x 4 cm
Kepala Sekolah,
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
tangan kiri

NIP. ……………………………........

DN..........Mk/06 0000000
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN REPUBLIK
INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH MENENGAH
KEJURUAN PROGRAM 4 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Program Keahlian : ..........................................................

Paket Keahlian : ..........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan .....................

..................................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................

nama orang tua/wali : ..................................................................................

nomor induk siswa : ..................................................................................

nomor induk siswa nasional : ..................................................................................

nomor peserta ujian nasional : ..................................................................................
sekolah asal : ...................................................................................

LULUS

dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

.................................., ..... .................. 2016

Pasfoto 3cm
Kepala Sekolah,
x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
tangan kiri

NIP. ……………………………........

DN..........Mk/13 0000000
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH MENENGAH
KEJURUAN PROGRAM 3 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Program Keahlian : ..........................................................

Paket Keahlian : ..........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan .....................

..................................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................

nama orang tua/wali : ..................................................................................

nomor induk siswa : ..................................................................................

nomor induk siswa nasional : ..................................................................................
nomor peserta ujian nasional : ..................................................................................
sekolah asal : ...................................................................................

LULUS

dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

.................................., ..... .................. 2016

Pasfoto 3cm
x 4 cm
Kepala Sekolah,
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
tangan kiri

NIP. ……………………………........

DN..........Mk/13 0000000
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016