KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA
IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 4 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Program Studi Keahlian : ..........................................................

Kompetensi Keahlian : ..........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan ..................
1
.......................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………..…..………………………………..…
3
Kabupaten/Kota ............................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9
Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................
10
nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
11
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian 12
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah kejuruan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2017
Pasfoto Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16
cap tiga jari
tengah
tangan kiri
______________________________
14

NIP. ……………………………........
2017

DN-…… Mk/06 0000000

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 3 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Program Studi Keahlian : ..........................................................

Kompetensi Keahlian : ..........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan ..................
1
.......................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………..……………..………………………………..…
3
Kabupaten/Kota ............................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9
Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................
10
nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
11
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian 12
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah kejuruan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2017
Pasfoto
Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16
cap tiga jari
tengah
tangan kiri
______________________________
14

2017 NIP. ……………………………........

DN-…… Mk/06 0000000

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 4 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Program Keahlian : ..........................................................

Paket Keahlian : ..........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan ..................
1
........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ……………………..………..………………………..…
3
Kabupaten/Kota ............................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................

10
nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian 11
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian 12
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah kejuruan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16
cap tiga jari
tengah
tangan kiri ______________________________
14

NIP. ……………………………........
2017

DN-…… Mk/13 0000000

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 3 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Program Keahlian : ..........................................................

Paket Keahlian : ..........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan ..................
1
........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………..……..………………………………..…
3
Kabupaten/Kota .............................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9
Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................
10
nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
11
sekolah penyelenggara Ujian ..................................................................................
Sekolah :
12
sekolah penyelenggara Ujian ..................................................................................
Nasional :

LULUS
dari sekolah menengah kejuruan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2017
Pasfoto Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
15
16
cap tiga jari
tengah
tangan kiri ______________________________
14

NIP. …………………………….......
2017

DN-…… Mk/13 0000000