REPUBLIK INDONESIA
I J AZ AH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama ...................
.........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …… ..……………………………………...………..……
3
Kabupaten/Kota .............................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9
LULUS
dari sekolah menengah pertama setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2017
Pasfoto Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16
cap tiga jari
tengah
tangan kiri
_______________________________
14
NIP ......................................................
2017
I JAZ AH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama ...................
........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ……………………… ..…………………...………..……
3
Kabupaten/Kota .............................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9
LULUS
dari sekolah menengah pertama setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16
cap tiga jari
tengah _______________________________
14
tangan kiri NIP. ......................................................
2017