Anda di halaman 1dari 6

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

I J AZ AH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama ...................

.........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …… ..……………………………………...………..……
3
Kabupaten/Kota .............................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


10
nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian 11
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian 12
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah pertama setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2017
Pasfoto Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16
cap tiga jari
tengah
tangan kiri
_______________________________
14

NIP ......................................................

2017

DN- …… DI/13 0000000


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

I JAZ AH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama ...................
........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ……………………… ..…………………...………..……
3
Kabupaten/Kota .............................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


10
nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian 11
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
12
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah pertama setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16
cap tiga jari
tengah _______________________________
14
tangan kiri NIP. ......................................................

2017

DN- …… DI/06 0000000

Anda mungkin juga menyukai