KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ...........................................

...................................................................................................... menerangkan bahwa:
nama : ...................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ...................................................................................
nama orang tua/wali : ...................................................................................
nomor induk siswa : ...................................................................................
nomor induk siswa nasional : ...................................................................................
nomor peserta ujian sekolah : ...................................................................................
sekolah asal : ...................................................................................

LULUS

dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

.................................., ..... .................. 2016

Pasfoto
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm3cmx4
x 4 cm
cm
hitamhitamputihatau
putih atau
berwarna
berwarna
Cap tiga jari
captigajari
tengah
tengah
tangan kiri
tangankiri _____________________________
NIP. ................................................

DN-….…Dd/13 0000000
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

No. Mata Pelajaran Nilai Rata- Nilai Ujian

rata Rapor Sekolah
Kelompok A (Umum)
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B (Umum)
1. Seni Budaya dan Prakarya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

.................................., ..... .................. 2016

Kepala Sekolah,

____________________________
NIP. ................................................

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ...........................................

...................................................................................................... menerangkan bahwa:
nama : ...................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ...................................................................................
nama orang tua/wali : ...................................................................................
nomor induk siswa : ...................................................................................
nomor induk siswa nasional : ...................................................................................
nomor peserta ujian sekolah : ...................................................................................
sekolah asal : ...................................................................................

LULUS

dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

.................................., ..... .................. 2016

Pasfoto
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm3cmx4
x 4 cm
cm
hitamhitamputihatau
putih atau
berwarna
berwarna
Cap tiga jari
captigajari
tengah
tengah
tangan kiri
tangankiri _____________________________
NIP. ................................................

DN-….…Dd/06 0000000
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

No. Mata Pelajaran Nilai Rata- Nilai Ujian

rata Rapor Sekolah
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
9. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

.................................., ..... .................. 2016

Kepala Sekolah,

____________________________
NIP. ................................................

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)