KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJAZA
H
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ...........................................

...................................................................................................... menerangkan bahwa:
nama : ...................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ...................................................................................
nama orang tua/wali : ...................................................................................
nomor induk siswa : ...................................................................................
nomor induk siswa nasional : ...................................................................................
nomor peserta ujian sekolah : ...................................................................................
sekolah asal : ...................................................................................

LULUS

dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

.................................., ..... .................. 2016

Pasfoto Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm 3cmx4
x 4 cm cm
hitam putih atau
hitamputihatau
berwarna
berwarna
Cap tiga jari
____________________________
captigajari
tengah
tengah
_
tangan kiri
tangankiri
NIP. ................................................
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : ...................... Tanggal .... Januari 2016
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

No. Mata Pelajaran Nilai Rata- Nilai Ujian

rata Rapor Sekolah
Kelompok A (Umum)
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B (Umum)
1. Seni Budaya dan Prakarya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata
Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh
program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun

.................................., ..... .................. 2016

Kepala Sekolah,

____________________________
NIP. ................................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan

Nomor : ...................... Tanggal .... Januari 2016
Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh
program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun