DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

S U R AT TA N D A TA M AT B E L A JA R
SEKOLAH MENENGAH ATAS
Program : Ilmu Pengetahuan Sosial

Berdasarkan Surat Keputusan.....................................................................

........................................... Provinsi .........................................................
HAN
URI tanggal
nomor ................................................
W
DA ...........................................
Y
T A
Kepala Sekolah Menengah Atas ..............................................................
TU

NI
.................................................................................................................
menerangkan bahwa

.................................................................................................................
nomor induk ........................lahir pada tanggal ...........................................
di................................................... anak dari .............................................
telah tamat belajar sekolah menengah umum.

........................................., ...................
Kepala Sekolah,

NIP.

No. ..........Ma 002 9 749

Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah

Nomor 860/Kep/LK/2003 Tanggal : 28 November 2003
 D A F TA R N I L A I
SEKOLAH MENENGAH ATAS
Program Studi : Ilmu Pengetahuan Sosial

Kurikulum : Tahun 2003

Nama : ................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................................
Nomor Induk : ................................................................................
Sekolah Asal : ................................................................................

No. Mata Pelajaran

I. UJIAN NASIONAL
1. Bahasa dan Sastra Indonesia .................. ..................
2. Bahasa Inggris .................. ..................
3. Geografi .................. ..................

Jumlah .................. ..................

II. UJIAN SEKOLAH

1. Pendidikan Agama .................. ..................
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan .................. ..................
3. Bahasa dan Sastra Indonesia .................. ..................
4. Bahasa Inggris .................. ..................
5. Sosiologi .................. ..................
6. Tata Negara .................. ..................
7. Antropologi .................. ..................
8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan .................. ..................
9. Sejarah Nasional dan Sejarah umum .................. ..................

Jumlah .................. ..................

..................................................... 2004
Kepala Sekolah,

-
NIP. ...........................................