Nomor: 10- 107773

KEPOLiSIAN DAERAH JAWA BARAT

RESOR BOGOR
SEKTOR MEGAMENDUNG
Jl.Cikopo Selatan KM.6,5 - Meqamendunq TIDAK UNTUK KELUAR NEGERI

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLiSIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMAS / 2545 / X / 2016 / Intelkam

Diteranqkan bersama ini bahwa :

This Is To Certify That
Nama
: SITIJULAEHA
Name
Jenis Kelamin
: Perempuan
Sex
Kebanqsaan
: Indonesia
Nationality
Aqama
: Islam
Religioan
Tempat dan tanqqal iahir
: Bogor, 26 Desember 1991
Place and date of birth
Tempat tinqqal sekaranq Kp. Sukabirus RT.01/01 Desa Sukamahi Kec.Megamendung
Current address Kab. Bogor
Pekeriaan
Occupation
No Kartu Tanda Penduduk
: 32.01.26.661291.0001
Citizen card number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP*
Pasport/KITAS/KITAP number
Rumus Sidik Jari . - I 32 W OOI 20
Fingerprints Formula ' I 32 W lit
Seteiah diadakan penelitian, hinqqa saat dikeluarkan surat keteranqan

ini yang didasarkan kepada :

As of screening through the issue hare of by virtureof:
T
a. Catatan Kepolisian yang ada
Existing Police Record.
b. Surat Keteranqan dari Kepala Desa / Lurah.
Information from lokal Authorities.
Bahwa nama tersebut tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun.
The bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases.
P
Selama ia berada di Indonesia dari :-
During his /h e r stay in Indonesia from
Sampai denqan :-
To
Keteranqan ini diberikan berhubunqan denqan pemohon
This certificate is issued at the request to the applicant
: MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN
Berlaku
23 OKTOBER 2016
Valid from
Sampaidenqan
23 APRIL 2017
To

*) Coret yang tidak periu