AK/I

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH

DINAS TRANSMIGRASI DAN TENAGA KERJA
Jln. Weda – Bale Km. 3 No. 2 Weda

No. Pencari Kerja :

No. Penduduk :

Keterangan :
1. Kartu ini berlaku untuk melamar pekerjaan.
2. Bila ada perubahan data/keterangan lainnya atau telah mendapat pekerjaan harap
segera lapor.
3. Apabila pencari kerja yang bersangkutan telah diterima bekerja maka
Pas Photo instansi/perusahaan yang menerima agar mengembalikan AK/I ini kepada Dinas
Tenaga Kerja.
3x4 4. Kartu ini berlaku selama dua 2 tahun dengan keharusan melapor setiap 6 bulan
sekali terhitung sejak tanggal pendaftaran.
5. Apabila dikemudian hari terbukti memberikan keterangan yang tidak benar dan
atau memiliki lebih dari satu AK/I maka akan dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tanda Tangan Pengantar

Laporan Tgl – Bln – Thn Kerja / Petugas Pendaftar
(Cantumkan NIP)

Tanda Tangan Pertama

Pencari Kerja Kedua

Ketiga

Diterima di : .................................................................................

T.M.T. : .................................................................................
NAMA :
TEMPAT/TGL.LAHIR : .....................................................................................
JENIS KELAMIN : 1. Pria 2. Wanita
STATUS : 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Janda 4. Duda
AGAMA & KEPERCAYAAN : 1. Islam 2. Katholik 3. Protestan
KEPADA TUHAN Y.M.E 4. Hindu 5. Budha 6. Kepercayaan Pada Tuhan YME
ALAMAT : .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

PENDIDIKAN FORMAL/NON FORMAL

TIDAK TAMAT / SD : .............................................. Th .............

SAMPAI KELAS : .............................................. Th .............

SD/SEDERAJAT : .............................................. Th .............

SMTP/SEDERAJAT : .............................................. Th .............

SMTA/D.I/AKTA I : .............................................. Th .............

SM/D.I/AKTA I : .............................................. Th .............

SM/D.II/D.III : .............................................. Th .............

AKTA II : .............................................. Th ............. PENGANTAR KERJA

AKTA III : .............................................. Th .............

S/PASCA/S.I/AKTA IV/D.IV : .............................................. Th .............

DOKTOR/S.II/AKTA V : .............................................. Th .............

1. .....................................................................................................................
2. .....................................................................................................................
3. .....................................................................................................................