PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

KECAMATAN RAMBANG NIRU

Jl.Jend.Sudirman Lintas Sumatera No.01 Desa Tebat Agung 31172

KARTU TANDA BUKTI PENDAFTARAN PENCARI KERJA ( AK/ I )

NO. PENCAKER : 1 6 0 3

NO.INDUK KEPENDUDUKAN
:

Ketentuan :

1. AK. I ini berlaku untuk melamar pekerjaan

2. Bila ada perubahan data/keterangan lainya atau telah mendapat pekerjaan harap segera melapor.
PAS 3. Apabila Pencari Kerja yang bersangkutan telah diterima bekerja maka Instansi/Perusahaan yang
PHOTO menerima agar mengembalikan AK/I ini kepada Dinas Tenaga Kerja.
4. Ak.I ini Berlaku selama 2 tahun dengan keharusan melapor setiap 6 bulan sekali terhitung sesudah
3X4 tanggal pendaftaran.
5. Apabila dikemudian hari terbukti memberikan keterangan yang tidak benar dan atau membuat lebih dari
satu AK.I maka dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Laporan Tgl. Bln -Thn Ttd. Petugas

(Cantumkan Nip)
Pertama

Tanda Tangan Kedua

Pencaker
Ketiga

Diterima di : .....................................................................................

T.M.T : ......................................................................................

NAMA
:
1. Pria 2. Wanita
TEMPAT/TGL. LAHIR
1. Kawin 2. Belum Kawin 3 . Janda 4. Duda
:
1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu
JENIS KELAMIN
5. Buddha 6. Kepercayaan Kepada Tuhan YME
:
STATUS :
AGAMA :
CIRI-CIRI KHUSUS :
ALAMAT / TELP.
: .................................................................................................................
..

...................................................................................................................
PENDIDIKAN FORMAL /NON FORMAL : ........................................................ Th. ...............................
TIDAK TAMAT/ SD SAMPAI KELAS : ........................................................ Th. ...............................
SD / SEDERAJAT : ........................................................ Th. ...............................
SMPT / SEERAJAT : ........................................................ Th. ...............................
SMTA / SEDERAJAT : ........................................................ Th. ...............................
SM / D.II / DIII : ........................................................ Th. ...............................
AKTA II : ........................................................ Th. ...............................
AKTA III : ........................................................ Th. ...............................
S /PASCA / S.I /AKTA IV/ D.IV : ........................................................ Th. ...............................
DOKTOR / S.2 /AKTA V : ................................................... Th. .............................
KETERAMPILAN. :
1. ......................................................................................................................... Th. ..................................
2. ......................................................................................................................... Th. ..................................
3. .......................................................................................................................... Th. ..................................

Camat Rambang Niru

FREDY FEBRIANSYAH,S.STP,M.Si
Nip : 19850202 200312 1001