Lampiran 1 : Surat Bupati Muara Enim

Nomor : 900/ /BPPKAD -2/2021

Tanggal : Januari 2021

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Ramsis Abdiwibawa, SH.
2. Tempat, Tgl Lahir : Muara Enim, 16 September 1976./NIP,197609162007011005
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Tk.1, III/d
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Plt. Kasi Pelayanan Umum
8. Pada Instansi Dep/Lemb. : Kantor Kecamatan Rambang Niru
9. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 01 Bulan
10. Digaji menurut : PP.No.30 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp.3.743.100
Mulai 1 Januari 2020
11. Alamat / Tempat Tinggal : Prumnas Prabu Indah Blok G.3 No.4 Kel.Gunung Ibul
Kec. Prabumulih Timur Kota Prabumulih

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

………………………………………………………………
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
……………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar
Rp…………………………………………………………. sebulan
b. Mempunyai pension / pension janda Rp.
…………………………………………………………... sebulan
c. Kawin sah dengan :

Nama Tanggal
Penghasilan
No Istri / Suami Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Perkawinan Sebulan “)
Tanggungan ( Umur )

1. Vevi Yulianty 30 Juli 1983 27 Maret 2005 Ibu Rumah

Tangga

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya :……………………(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,
dan bersedia mengebalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tebat Agung, Januari 2021

Mengetahui, Yang Menerangkan
CAMAT RAMBANG NIRU

FREDY FEBRIANSYAH, S,STP.M.Si RAMSIS ABDIWIBAWA, SH

Pembina , IV/a Penata Tk.1, III/d
NIP. 19850202 200312 1 001 NIP. 197609162007011005
 Lampiran 11 : Surat Bupati Muara Enim
Nomor : 900/ /BPPKAD -2/2021
Tanggal : Januari 2021
DAFTAR : ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dari yang masuk daftar gaji

Status anak (ak Tidak Tanggal 1. Diangkat menurut

No. ) Belum mendapat Meninggalnya/ a. Petugas Pengadilan
Urut NAMA (at ) Tanggal Lahir Pernah Bersekolah/ 1. Bea siswa / Lahir Dan Perkawinan diceraikannya Agama
( aa ) kawin kuliah pada Darma Nama Ayah Nama Ibu Ayah / Ibu 2) b. Hukum Adopsi bagi
2) Siswa Keturunan
2. Ikatan Dinas Tionghoa

SDN.56 Ramsis Vevi Yulianti

GIOVALDO OCTA Ak 18 OKTOBER V -
PBM Abdiwibawa.SH -
PRATAMA 2009
-

II. ANAK KANDUNG (ak ) ANAK TIRI ( at) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status anak (ak Tidak mendapat Tanggal 2. Diangkat menurut

No. ) Belum 1. Bea siswa / Meninggalnya/ c. Petugas Pengadilan
Urut NAMA (at ) Tanggal Lahir Pernah Bersekola Darma Lahir Dan Perkawinan diceraikannya Agama
( aa ) kawin h / kuliah Siswa Ayah / Ibu d. Hukum Adopsi
2) pada 2. Ikatan Dinas 2) bagi Keturunan
Tionghoa
Nama Ayah Nama Ibu

-
-

1) . Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan pengadila negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri / suami yang telah meninggal dunia atau dicerahkan