Form model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROVINSI JAWA TENGAH
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. PEMUDA NO. 134 SEMARANG
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
BENDAHARA PENGELUARAN : SITI WULAN AGUSTININGSIH, SE, MM
NIP. 19750804 200801 2 005
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : ………………………………..
2. N.I.P : …………………………….....
3. Pangkat/Golongan ( ruang ) : ……………………….
4. T.M.T Golongan ( ruang ) : …………………….....
5. Tempat/tanggal lahir : …………………….....
6. Jenis kelamin **) : ……………….
7. Agama/kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat lengkap : ……………………….
RT / RW ( RK ) : ………………
Desa ( Kelurahan ) : ………………
Kecamatan : ………………
Kabupaten/Kotamadya : ………………
9. T.M.T Capeg : ………………
10. Jenis Kepegawaian : PPPK
11. Status Kepegawaian : PPPK
12. Digaji menurut SK : No. ……………….. Pokok Rp. ………………,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. ………………,-
14. Jabatan Strukturil/Fungs. : ……………………………………….
15. Jumlah keluarga tertanggung : …..
16. S.K. terakhir yang dimiliki : SK ………………, TMT ………………
No. ………………
17. Masa kerja golongan : ……….. Tahun : …….. Bulan
18. Masa kerja keseluruhan : ……….. Tahun : …….. Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui/ Mengesahkan …….., ……………………..
Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

……………………………… ……………………………..
NIP ………………………… NIP. ……………………….
Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

NO NAMA ISTERI / TEMPAT TANGGAL NIP / NIK PEKERJAAN TANGGAL ISTERI/SUAMI PENGHASILAN/BL.
SUAMI LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE
1 ………………… …………… …………… …………………….. …………. ……………….. 1 ………………..

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI SUDAH / BELUM

DAPAT/ PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERI/ JENIS KAWIN BEKERJA MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN SEK/KULIAH
( KHUSUS Aa )
TUNJ.
KE
1 ……………………… ………… ………….. ……….. ……….. ……….. ……… ….…… ………… ………… -
2 ……………………… ………… ………….. ……….. ……….. ……….. ……… ….…… ………… ………… -