Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS PECANGAAN

…………………………………………………………………………………………
ALAMAT LENGKAP : JL. JEPARA - KUDUS KM 13 PECANGAAN JEPARA
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
INSTANSI INDUK *) : DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA
…………………………………………………………………………………………

BENDAHARAWAN GAJI / PEMBUAT D. GAJI : BAMBANG SISWANDONO, S.Kep.

…………………………………………………………………………………………
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : …………………………………………………………………………………………
2. N.I.P. : …………………………………………………………………………………………
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : …………………………………………………………………………………………
/
4. T.m.t. Golongan ( ruang ) : …………………………………………………………………………………………
5. Tempat / tanggal lahir : …………………………….. / tgl. ……………………………………………
6. Jenis Kelamin **) : Laki - Laki / wanita
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
…………………………………………………………………………………………
8. Alamat lengkap : Jln. ………………………………………………………………………………….
/
RT / RW ( RK ) ……………………………………………………………………..
Desa ( Kelurahan ) : ……………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………………..
Kabupaten / Kotamadya : …………………………………………………………
9. T.M.T. C a p e g : …………………………………………………………………………………………

10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP / PNSP dpb. I /PNSP dpb.II/PNSP dpk. I / PNSP
dpk. II / PNSD. I / PNSD. I dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II / PNS dpb inst.
Lain ( swasta ) PNS dpk. Inst. Lain (swasta) / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk.
Pusat.

11. Status Kepegawaian **)

Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti luar
tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk Jabatan semula).

12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 30 thn 2015

………………………. G. Pokok Rp. ……………………………………………
13. Besarnya penghasilan : Rp.
…………………………………………………………………………………………
14. Jabatan Struktural / Fungs. :
…………………………………………………………………………………………
15. Jumlah Keluarga tertanggung :-
…………………………………………………………………………………………
16. S.K. Terakhir yang dimiliki :
…………………………………………………………………………………………
17. Masa kerja golongan :
…………………………….. Tahun : ……………………………….. Bulan.
masa kerja keseluruhan :
…………………………….. Tahun : ……………………………….. Bulan.

Keterengan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) , saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : JEPARA, 01 Maret 2022

An. Kepala Puskesmas Pecangaan Pegawai yang bersangkutan
Kasubbag Tata Usaha
 dr. TRIYONO TEGUH WIDODO, MM 0
NIP. 19720713 200401 1 001 NIP. 0

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk.I / II
- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

NO. NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P. / N.I.K. PEKERJAAN

1
1 JOHARMONO R HANDOKO, SH BENGKULU 27 September 1956 - Pensiunan

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anank angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masu
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anank angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

DARI JENIS
NO. NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ISTRI / KELA-
ANAK SUAMI KE MIN

1
2
3
 TANGGAL ISTRI / SUAMI PENGHASILAN /
KERJAAN
PERKAWINAN KE BL.

ensiunan 20 Oktober 1985 Satu -

i dan masuk dalam Daftar Gaji.

DAPAT/ SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN

TIDAK KAWIN BEKERJA TIDAK SEK/ PENGADILAN
TUNJ. KULIAH ( KHUSUS aa)