SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS MADURAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : …………………………………………………………
…………………………………………………………
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMONGAN
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : …………………………………………………………

I DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : FITRI SULISTIANINGSIH
2. NIP : 199502182019032020
3. Golongan (ruang) : III/a.
4. TMT Golongan (ruang) : 01 Maret 2019
5. Tempat Tanggal Lahir : BOJONEGORO, 18 FEBRUARI 1995
6. Jenis Kelamin : WANITA
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / WARGA NEGARA INDONESIA
8. Alamat Lengkap : DUSUN PLUMPUNG
RT/RW : 002 / 003
Kelurahan : GENENG
Kecamatan : MARGOMULYO
Kab./Kota : BOJONEGORO
9. TMT CPNS : 01 Maret 2019
10. Jenis Kepegawaian : PNSD. II
11. Status Kepegawaian : Capeg/Peg.
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP. NO. 30 TAHUN 2015 G. pokok Rp. 2.456.700,-
13. Besarnya Penghasilan : …………………………………………………………
14. Jabatan Strukturil/Fungsi : STAF/PELAKSANA
15. Jumlah keluarga tertanggung :-
16. SK Terakhir yang dimiliki : …………………………………………………………
17. Masa kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
18. Masa kerja keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesyahkan Lamongan, 29 April 2019

Kepala Instansi, Pegawai yang bersangkutan,

NIP. 19630702 198903 1 012 NIP.

 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : …………………………………………………………

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : …………………………………………………………
…………………………………………………………
INSTANSI INDUK : …………………………………………………………
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : …………………………………………………………

I DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : FITRI SULISTIANINGSIH
2. NIP : 199502182019032020
3. Golongan (ruang) : III/a.
4. TMT Golongan (ruang) : 01 Maret 2019
5. Tempat Tanggal Lahir : BOJONEGORO, 18 FEBRUARI 1995
6. Jenis Kelamin : WANITA
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / WARGA NEGARA INDONESIA
8. Alamat Lengkap : DUSUN PLUMPUNG
RT/RW : 002 / 003
Kelurahan : GENENG
Kecamatan : MARGOMULYO
Kab./Kota : BOJONEGORO
9. TMT CPNS : …………………………………………………………
10. Jenis Kepegawaian : …………………………………………………………
11. Status Kepegawaian : …………………………………………………………
12. Digaji menurut (PP/SK) : …………………………………………………………
13. Besarnya Penghasilan : …………………………………………………………
14. Jabatan Strukturil/Fungsi : STAF/PELAKSANA
15. Jumlah keluarga tertanggung :-
16. SK Terakhir yang dimiliki : …………………………………………………………
17. Masa kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
18. Masa kerja keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesyahkan Lamongan, 29 April 2019

Kepala Instansi, Pegawai yang bersangkutan,

NIP. 19630702 198903 1 012 NIP.