FORMULIR PENDAFTARAN

PKD ANSOR
PAC. GP ANSOR GEMAWANG

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi peserta
aktif dalam kegiatan Pelatihan Kepemimpinan Dasar (PKD) yang akan dilaksanakan pada
Tanggal 15 s/d 16 Februari 2020 dengan ini kami :

Nama Lengkap : Hibatul Mubtadiin

Tempat, & Tgl. Lahir : Temanggung, 19 Februari 1992
Alamat Lengkap : Rt. 02/Rw.03 Boresan II Balesari Bansari Temanggung
..............................................................................................
No HP dan Email : hibatulmubtadiin@gmail.com
Riwayat Pendidikan : 1 SDN 1 Balesari
2 MTs Ma’arif Darul Aman Pringsurat
3 ………………………
4 ………………………

Pengalaman Organisasi : 1 IPNU PAC Bansari

2 ………………………
3 ..............................................................................................
Pengalaman Pelatihan : 1 Makesta
2 DIKLATSAR BANSER
3 ..............................................................................................
Prestasi : 1.............................................................................................
2 .............................................................................................

Demikian Formulir Pendaftaran ini saya tanda tangani untuk menjadi perhatian semua
pihakdan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Temanggung, 11 Februari 2020

Mengetahui,
Pemohon

HIBATUL MUBTADIIN
Nb :
Formulir ini diserahkan Paling lambat tanggal 13 Februari 2020
 SURAT KESANGGUPAN DIRI
MENJADI PESERTA PKD
PAC. GP ANSOR GEMAWANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (Sesuai KTP) : Hibatul Mubtadiin
Tempat/tgl lahir : Temanggung, 19 Februari 1992
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Rt. 02/Rw.03 Boresan II Balesari Bansari Temanggung
..............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia menjadi peserta PKD, PAC GP Ansor
Gemawang yang akan dilaksanakan pada tanggal 15 s/d 16 Februari 2020.
Selanjutnya saya sanggup mengikuti kegiatan PKD PAC GP Ansor Gemawang dari dibuka
sampai ditutupnya kegiatan serta mentaati ketentuan yang berlaku :
1. Menjaga nama baik Organisasi Gerakan Pemuda Ansor
2. Menjalankan semua perintah dan menjauhi semua larangan sesuai dengan aturan PKD
PAC GP Ansor Gemawang
3. Bersedia aktif menjadi Peserta PKD PAC GP Ansor Gemawang
4. Mengembalikan seluruh fasilitas yang telah diberikan, apabila dengan kemauan sendiri
menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan PKD
PAC GP Ansor Gemawang apabila saya dikeluarkan karena terdapatnya pelanggaran
dalam mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian pernyataan ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran dan tanpa
adatekananmaupun paksaan dari pihak manapun.

Ditanda tangani di : Bansari

Pada Tanggal : 11 Februari 2020
Saya yang bertanda tangan,

HIBATUL MUBTADIIN
 SURAT MANDAT
MENJADI PESERTA PKD
PC. GP ANSOR GEMAWANG

Dengan ini kami selaku Pimpinan Anak Cabang GP Ansor Bansari

memberikan mandat kepada :
Nama (Sesuai KTP) : Hibatul Mubtadiin

Tempat/tgl lahir : Temanggung, 19 Februari 1992

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Rt. 02/Rw.03 Boresan II Balesari Bansari Temanggung

..............................................................................................

No Telpon : 085 729 440 005

Untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Kepemimpinan Dasar (PKD) PAC GP Ansor Gemawang
yang akan dilaksanakan pada tanggal 15 s/d 16 Februari 2020.
Demikian surat mandat ini dibuat untuk dapat di gunakan sebagai mana mestinya.
Mengetahui,
Pimpinan Anak Cabang GP Ansor
Kecamatan Bansari

( Afif Fatkhurrohman )