FORMULIR PENDAFTARAN

MAHASISWA PESERTA MAGANG

STKIP MUHAMADIYAH MUARA BUNGO
TAHUN 2022

1. Nama Lengkap
2. Tempat & Tanggal Lahir
3. Prodi/NPM
4. Semester
5. Jenis Kelamin/Gol. Darah Laki-laki / Perempuan*) /O/A/B/AB*)
6. Alamat Asal (Orangtua/Wali
Jalan/RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan-Kabupaten
Provinsi
No.Telepon/HP/WA
7. Alamat di Bungo
Jalan/RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan-Kabupaten
Provinsi
No.Telepon/HP/WA
8. Transportasi Tidak Ada / Sepeda Motor / Mobil*)
9. Status Pekerjaan Bekerja / Belum Bekerja*)
10. Status Perkawinan Menikah / Lajang*)
11. Tinggi dan Berat Badan Cm / Kg
12. SKS yang sudah ditempuh

Menerangkan bahwa mahasiswa tersebut Muara Bungo,…........…....…………………….

di atas telah memenuhi persyaratan
akademis untuk mengikuti MAGANG

Pembimbing Akademik Peserta MAGANG

(……………………………………) (………………………………)
NIDN. NPM
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran-lampiran:
1. Surat pernyataan (Materai 10.000)
2. Surat izin orang tua (Materai 10.000)
3. Lulus 100 SKS matakuliah (Fotocopy KHS Semseter 1-6)
4. Bukti pembayaran MAGANG.
5. Pas foto berwarna/hitam putih 2 lembar ukuran 3x4.

* Foto ditempel sendiri

FORMULIR PENDAFTARAN MAGANG STKIP Muhammadiyah Muara Bungo Tahun 2022
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa : ……………………………………….………………………………….
NPM : ..................................................................................................................
No. Pendaftaran : …………….…………………………. ..................... ...... . .. . . .. . . .. ..
Program Studi : …………………………………………………………………………..
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..
Alamat Asal : …………………………………………………………………………..
…………………………………………..………………………………
Alamat di Bungo : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
MENYATAKAN
1. Bersedia ditempatkan di lokasi manapun yang ditetapkan oleh Unit Pelayanan KKN/PLP/
MAGANG;
2. Saya berjanji akan menjalankan kewajiban-kewajiban yang telah dibebankan serta peraturan dan
ketentuan yang dikeluarkan oleh Pengembangan Pendidikan KKN/MAGANG dan PLP
STKIP-MB dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab serta dedikasi tinggi
sesuai dengan Buku Pedoman dan Peraturan Tata Tertib MAGANG STKIP-MB yang berlaku;
3. Saya berjanji tidak akan melakukan kegiatan: berbicara, mempengaruhi, bertindak dalam politik
praktis dan tidak akan melakukantindakan yang dapat mencemarkan nama baik STKIP-MB
4. Apabila saya terbukti tidak menjalankan kewajiban-kewajiban MAGANG dan/atau
melakukan kegiatan politik praktis selama MAGANG, sayasanggup menerima sangsi dari STKIP
Muhammadiyah Muara Bungodan/atau yang berwajib sesuai dengan peraturan yang berlaku.
5. Biaya MAGANG bagi Mahasiswa STKIP-MB disediakan secara mandiri oleh mahasiswa
meliputi 3 (tiga) komponen sebagai berikut:
a. Biaya hidup
b. Biaya perlengkapan individu.
c. Biaya perlengkapan bersama untuk unit

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Muara Bungo,……………………….
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000
(……………………………...)

NPM.

FORMULIR PENDAFTARAN MAGANG STKIP Muhammadiyah Muara Bungo Tahun 2022

 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………….
NIM : ……………………………….
Prodi : ……………………………….

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya:

1. Tidak sedang sakit dan/atau hamil (khusus mahasiswi) yang dapat mengganggu pelaksanaan
tugas Magang
2. tidak mempunyai penyakit kambuhan atau kronis
3. bila nantinya diketahui mempunyai penyakit kambuhan atau kronis, akan menjadi tanggung
jawab saya dan keluarga sepenuhnya.
4. bertanggung jawab atas keamanan dan keselamatan barang-barang bawaan selama masa
Magang (karena barang bawaan tidak diasuransikan)
5. mendapat izin orang tua/wali.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Apabila pernyataan di atas tidak benar, saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh
Panitia KKN/Magang STKIP-MB.

Bungo, 2022

Mengetahui Yang Menyatakan,

Orang Tua atau Wali

METERAI
Rp. 10.000

(……………………….) (……………………….)

FORMULIR PENDAFTARAN MAGANG STKIP Muhammadiyah Muara Bungo Tahun 2022