SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : M Rois abdillah
NPM : 1901022004
Fakultas/ Jurusan : Tarbiyah/Bahasa Arab
No. Hp : 082184692826
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jumlah SKS :
Kumulatif :
Alamat : Sambikarto, Kec. Sekampung, Kab. Lam-Tim
Menyatakan bersedia untuk :
1. Ditempatkan dimana saja dengan tanpa memilih lokasi yang digunakan sebagai
kegiatan program KPM Periode I Tahun 2023
2. Saya bersedia memenuhi semua tertib KPM Periode I Tahun 2023 dan sanggup
menerima sanksi apabila melanggar tata tertib tersebut, serta tidak akan menuntut
jika terjadi sesuatu di luar kegiatan KPM Periode I Tahun 2023 .
3. Tidak mengundurkan diri setelah pengumuman penempatan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun.
..................,.................2023
Menyetujui, Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

(................................................) (...............................................)
Nuril wahidah M Rois Abdillah
1901022004
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KPM PERIODE I TAHUN 2023

A. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap:....M Rois
Abdillah .........................................................................................................
NPM : 1901022004 :.............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : 24 April
2001 :.............................................................................................................
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki, 2. Perempuan (coret yang tidak perlu)
Alamat Rumah sambikarto ,kec sekampung , kab lam tim
:.............................................................................................................
:.............................................................................................................
Hobby : nonton , membaca , dan game
:.............................................................................................................
No. Telp/HP : 082184692826 :.............................................................................................................
Ukuran Jaket :(S/M/L/XL/XXL/XXXL/XXXXL) coret yang tidak sesuai.............
Alamat Emai : hafifsalma380@gmail.coml
:.............................................................................................................
Fakultas : tarbiyah :.............................................................................................................
Jurusan :pendidikan
bahasa .............................................................................................................
Semester :7.............................................................................................................
IPK Terakhir :.............................................................................................................
Kemampuan Baca Qur’an :
a. Baik / Tidak *coret yang sesuai
b. Hafal 1 Juz b. 3 Juz c. 5 Juz d. ......... Juz
Bidang Keahlian :
1.........................................................................................................
2.........................................................................................................
3.........................................................................................................
Pengalaman : 1.mengajari ngaji anak di
tpq .....................................................................................................
Organisasi 2.........................................................................................................
3.........................................................................................................
B. IDENTITAS WALI MAHASISWA
Nama Ayah :Muhaji
maulana.............................................................................................................
Nama Ibu : Nuril
wahidah:.............................................................................................................
Alamat :.............................................................................................................
:............................................................................................................
No. Telp :.............................................................................................................
Pekerjaan Ayah :
petani( almarhum):.............................................................................................................
 Pekerjaan Ibu : ibu rumah tangga ,
pedagang :.............................................................................................................

....................................,..................2023
Peserta

_______________________

SURAT PERNYATAAN SEHAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap:M Rois abdillah

NPM :1901022004

Semester :7

Fakultas :tarbiyah

Jurusan :pendidikan bahasa arab

Kondisi fisik : sehat

Berdasarkan hasil pemeriksaan medis dengan ini menyatakan bahwa saya dalam

keadaan SEHAT*, tidak ada masalah dalam melakukan aktifitas KPM Periode I Tahun

2023 .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur

paksan dari pihak manapun juga.

Metro,

Yang menyatakan
 ------------------------------------------

Npm : 1901022004

*Dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari dokter

SURAT IZIN SUAMI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

dengan ini saya suami dari yang tersebut di bawah ini:

Nama Lengkap :

NPM :

Semester :

Fakultas : Jurusan :

Kondisi fisik : Hamil......bulan mengizinkan istri saya untuk mengikuti kegiatan KPM

Periode I Tahun 2023 karena berdasarkan pemeriksaan medis kandungan istri saya

dinyatakan SEHAT* dan tidak masalah

jika mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur
paksan dari pihak manapun juga.

Metro,

Yang menyatakan

(____________________)

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

dengan ini saya orang tua mahasiswa/mahasiswi di bawah ini:

Nama Lengkap :

NPM :

Semester :

Fakultas :

Jurusan :

Kondisi fisik :

mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan KPM Periode I Tahun 2023

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan dari

pihak manapun juga.

Metro,

Yang menyatakan

(_________________)