SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ............................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ............................................................................

NISN/NISM : ............................................................................

Kelas : ............................................................................

PTN yang diminati : ............................................................................

: ............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya,

1. Bersedia selalu menjaga nama baik MAN 1 Bogor

2. Bersungguh-sungguh :

MELANJUTKAN / TIDAK MELANJUTKAN

mendaftar ke PTN dengan jalur Rapor / Prestasi (*)

3. Bersungguh-sungguh memilih fakultas dan jurusan sesuai minat dan kemampuan

4. Apabila LULUS bersedia melanjutkan kuliah sesuai pengumuman kelulusan
5. Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya besedia menerima segala macam
tuntutan dari pihak MAN 1 Bogor.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dan saya bertanggung jawab atas pernyataan tersebut.

Bogor, ............................................2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Orang tua/Wali

Materai 6000

........................................... ......................................................

Nama : Nama :

Keterangan : (*) SNMPTN, SPAN PTKIN, SNMPN, USMI, dll