Nama : ........................................................................................
NIK : ........................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ........................................................................................
Agama/Suku : ........................................................................................
Asal Sekolah : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
MENYATAKAN
1. Bahwa sampai dengan saat ini saya tidak terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
2. Apabila dikemudian hari pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut peraturan yang berlaku di lingkungan STIN/BIN.
3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
MATERAI
6.000,-
..................................................
(nama terang & tanda tangan)