SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : IVAN MAULANA

Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 8 Juni 2001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2020
Nomor Peserta : ......
Alamat : Kp. Ampel RT 03/01 Ds. Nambo Udik
Kec. Cikande Kabupaten Serang

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :

1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun
menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan
diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran,
maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Serang, 21 Maret 2020

Orang Tua/Wali Saya yang menyatakan

Materai 6000

SAHLANI IVAN MAULANA

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG
MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : IVAN MAULANA

Tempat/Tanggal lahir : Tangerang, 8 Juni 2001
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan terakhir : SMK
Alamat : Kp. Ampel RT. 03/01 Ds. Nambo Udik
Kecamatan Cikande Kabupaten Serang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma
Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Serang, 21 Maret 2020

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000

IVAN MAULANA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI
 YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : IVAN MAULANA 

Tempat/ Tgl Lahir : Tangerang, 8 Juni 2001
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : -
Alamat : Kp. Ampel RT. 03/01 Ds. Nambo Udik
Kecamatan Cikande Kabupaten Serang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak mendukung atau ikut serta

dalam organisasi yang bertentangan dengan Pancasila.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Serang, 21 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan

 
Materai
6.000
 

IVAN MAULANA