INDONESIAN SPORT CLUB

SEKRETARIAT : Jl. DI. Panjaitan No. 10 RT.44/RW.13 Subang

Jawa Barat, Indonesia. Telp. 089 666 001 989

FORMULIR REGISTRASI

Nomor Registrasi : M2R/1978.10.28/.. Tanggal : ./..,20..

Chapter :

Nama Lengkap : ..
Nama Panggilan : ..
Nomor Identitas KTP/SIM : ..
Tempat/Tanggal Lahir : ..
Alamat Lengkap : ..
: ..
Alama E-mail : ..
Nomor Telepon : ..
Data yang diberikan adalah data asli dengan kesiapan tunduk patuh peraturan organisasi sesuai dengan AD/ART MOONRAKER
INDONESIA tanpa ada paksaan dari siapapun dan siap menjalankan seluruh program oranisasi untuk menjadi organisasi yang lebih
maju dan selalu berkembang pesat kedepannya.

Tanda Tangan Tanda Tangan

FOTO

3X4

. .
Materai 6000 Materai 6000

Wajib Dilampirkan :

-3 Rangkap formulir Registrasi

-3 Lembar photocopy KTP/SIM
-3 Lembar Foto Ukuran 3x4
-Biaya administrasi dan iuran tahunan

Mengetahui

(Sekretaris Jendral) (Ketua Umum)